Mesane ve rektumun milimetresinde yer alan prostat bezinin anatomik lokasyonu, ürologların bez çevresinde geniş bir kenar boşluğunu kesemeyeceği anlamına gelir. Mesaneye veya rektuma dilimleme bir seçenek değildir. Ne yazık ki, bir hastanın kanseri kanserden kesilmekten ziyade kapsülün içinde büyürse, cerrah bezi çıkarmaya çalışmak için kanseri kesmeye zorlanır.
Bu gerçekleştiğinde “pozitif marj” olarak adlandırılır.
Kanseri geride bırakmak kesin bir başarısızlıktır. Sonuçta, kanser tamamen ortadan kaldırılamazsa, neden operasyon yapılır? Gerçek şu ki, ameliyattan önce kanserin kapsamı hakkında her zaman belirsizlik vardır. Operasyon sırasında prostat dışında kalan mikroskobik hastalık çıplak gözle görünmez. Unutmayın ki, cerrahi prostat çıkarma sanatı, tüm kanserlerin yaşamı tehdit edici olarak algılandığı ve ameliyatın tek seçenek olduğu önceki bir çağda geliştirilmiştir. O zamanlar radyasyon teknolojisi kesinlikle daha zayıftı. Radyasyon ile kür oranları çok daha düşüktü ve toksik yan etkiler daha kötüydü.
Cerrahi öncesi 3T multiparametrik MRG ile yapılan modern görüntüleme, mükemmel olmasa da, cerrahi planlamayı büyük ölçüde geliştirme potansiyeline sahiptir. Ne yazık ki, her yıl ameliyat olan 70.000 erkeğin sadece bir azınlığı ameliyat yapmadan önce cerrahi planlama için tarama yapmanın yararınadır.
Umarım bu politika değişecektir.
Yukarıda belirtilen anatomik koşullar nedeniyle, kanser, ortalama olarak, hastanın vücudunda, zamanın yüzde 10 ila 50'sinin gerisinde kalmaktadır. Bir pozitif marj ilk olarak ameliyattan birkaç gün sonra hastanın dikkatine sunulur. Çıkarıldıktan sonra prostat, patolog olarak adlandırılan uzman bir doktor tarafından laboratuvarda analiz edilir.
Prostat, önce bir şişe mürekkep içine damlatılarak mikroskopik değerlendirme için hazırlanır, böylece bezin tüm dış tabakası kaplanır. Daha sonra bezin bulunduğu bölgeye özel bir dikkat gösterilerek bez ince bölgelere yatay olarak dilimlenir. Patolog, bir mikroskop altında göz önüne alınarak bezin kenarına özellikle dikkat eder. Tümörün mürekkebe maruz kalan bölgeye “uyanması” gözlenirse, bu operasyon sırasında cerrahın neşterinin tümör boyunca kesilmesi ve tümörün hastanın vücudunda geride kalması anlamına gelir.
Pozitif bir marjın varlığı, Gleason skoruna ve pozitif marjların derecesine bağlı olarak az ya da çok ciddi olabilir. Yönetim kurulunda, pozitif marjları olan erkeklerde ortalama kanser nüksü riski yaklaşık yüzde 50'dir. Bununla birlikte, Gleason skoru yüksek olduğunda veya pozitif sınırlar geniş olduğunda, gelecekteki nüks riski yüzde 100'e yaklaşabilir.
Kenar Boşlukları Olduğunda Daha Fazla Tedavi
Marjlar pozitif olduğunda cerrahiden sonra daha fazla tedaviye karar vermek zor olabilir. Bir seçenek, PSA seviyelerini yakından izlerken durumu gözlemlemektir. Gleason skoru daha düşük ve daha az kapsamlı pozitif marjlar olduğunda bu yaklaşım daha caziptir.
Remisyonda kalan erkekler, radyasyondan tedaviye bağlı yan etkileri tamamen önleyebilirler. Ayrıca, hızla ilerleyen teknolojinin bu döneminde, yolun ilerleyen PSA yıllarında tedaviye gecikmiş erkekler, daha az toksik ve daha etkili olan gelişmiş bir tedavi çağına girebilirler.
Gözlem yapmaya karar veren erkekler için, PSA izleme ultrasensitive teknolojisi ile yapılmalıdır. Daha sonra PSA yükselirse, PSA hala 0.1'in altında olduğunda tedavi çok erken bir aşamada başlatılabilir. Tedavi daha düşük bir PSA seviyesinde başlatıldığında, kür oranları kesinlikle en iyisidir.
Cerrahi sınırlar pozitif olduğunda, birçok çalışma prostat fossaya acil radyasyonun nüksetme oranlarını düşüreceğini ve on yıllık sağkalım oranlarını hafifçe artırabileceğini göstermektedir. Ancak, erkeklerin sadece% 50'si nüks edeceğinden, radyasyona başlamadan önce PSA artışının kanıtını beklemek makul bir alternatif olabilir. Genel olarak izleme süreci, her 3 ayda bir PSA'yı kontrol etmekten ibarettir. PSA 0,1 veya 0,2'nin üzerine çıktığında radyasyon başlatılır.
Radyasyon, ameliyattan sonra lokal nüksetme için en yaygın tedavidir. Radyasyon genellikle etkili olmakla birlikte, vücudun başka bir alanında prostat fossa dışında mikroskobik metastaz olasılığının göz önüne alınması gerekmektedir. Hastalık yayılmışsa, sadece fossaya radyasyon tedavi edici olmayacaktır. Ne yazık ki, mikroskobik metastazın varlığı veya yokluğu hakkında kesin bir belirleme asla kesin değildir. Hiçbir teknoloji sürekli olarak yüzde 100 doğrulukla mikroskobik hastalığı tespit etmemektedir.
Deneyimli profesyoneller, mikroskobik metastazların Gleason skoru yüksek olduğunda ve pozitif cerrahi sınırlar daha geniş olduğunda mevcut olma olasılığının daha yüksek olduğunu deneyimlemişlerdir. Bu durumlarda, radyasyon alanı muhtemelen lenf düğümlerini kaplayacak şekilde genişletilmelidir. Lupron ile hormon tedavisi de sıklıkla tavsiye edilir.
Çoklu Pozitif Kenar Boşlukları
Prostat kanserinin derhal tedavi edilmeden izlenmesi, çoklu pozitif sınırlara sahip erkekler için uygun değildir. Çoklu marjlar genellikle orijinal kanserin büyük ve yüksek dereceli olduğu anlamına gelir. Bu durumda bir izleme programı uygun değildir çünkü agresif kanserler hemen hemen her zaman bir noktada tekrarlayacaktır. Geciktirici tedavi, kanserin büyümesi ve yayılması için daha fazla zaman sağlar.
Cerrahi sonrası çoklu pozitif sınırlara sahip olan erkekler, radyasyon, hormon tedavisi ve hatta kemoterapiyi de içeren multimodalite tedavi yaklaşımı ile yönetilmelidir. Temel olarak, hastalığı iyileştirmek için agresif ve son bir çaba sarf etme zamanı. Uzmanlar arasında tavsiye edilecek kesin protokole göre önemli bir varyasyon vardır. Bununla birlikte, genel olarak tedavi programları, yüksek riskli, yeni teşhis edilen hastalığın yönetilme şeklini taklit etme eğilimindedir (aşağıya bakınız). Araştırma programları ayrıca, Xtandi veya Zytiga gibi daha güçlü hormonal ajanların ilavesini veya kürlenme oranlarının daha da iyileştirilip iyileştirilemeyeceğini görmek için Taxotere ile 4 ila 6 kür kemoterapi ilavesini de araştırmaktadır.
Tedaviye başlamadan önce ameliyattan birkaç ay beklemek iyi bir fikirdir. Bu, bir miktar iyileşme süresi sağlar ve umarız, tedaviye başlamadan önce idrar kontrolünün restorasyonuna izin verir. Daha fazla gecikme, erektil fonksiyonun devam edeceği umuduyla, iki yıla kadar sürebilen bir süreç genellikle ihtiyatlı değildir. Beklenmeyen bir komplikasyon olmadığına bakılırsa, Lupron ve Casodex ile hormon tedavisi başlatılır ve 12-18 ay devam edilir. Pelvik lenf nodlarını tedavi etme deneyimi olan bir radyasyon terapisti olan bir konsültasyon da elde edilir.
Multipl pozitif marjları olan erkekler için genel tavsiye, prostat fossa ve pelvik lenf nodlarına yönlendirilen radyasyon tedavisine başlamaktır. Pelvik düğümler yayılacaksa kanser için ilk atlama noktasıdır. Radyasyon, Lupron ve Casodex'in başlatılmasından yaklaşık 60 gün sonra başlar. (Hormon tedavisi, bazıları ilaç, diyet ve egzersiz ile azaltılabilecek bir takım potansiyel yan etkilerle ilişkilidir.) Tüm erkeklerin bu konu hakkında yazdığım bir makaleyi okumayı düşünmelerini öneririm.
Radyasyon ve hormon tedavisinin tamamlanmasından sonra devam eden sürveyans gereklidir. Testosteron ve PSA düzeyleri iki yıl boyunca her üç ayda bir izlenir, sonraki üç yıl boyunca her altı ayda bir izlenir. Normal seviyeler iyileştikten sonra testosteron izleme durabilir. Radyasyona maruz kalan, hatta tedavi edilenler bile olan tüm erkeklerin, mesane veya rektumun radyasyona bağlı ikincil tümörleri nedeniyle yaşam boyu yıllık izlemelerine ihtiyaç duyacaklardır. Bu tip tümörler nadir olmakla birlikte, erken teşhis daha az toksik, daha etkili bir tedaviye yol açar.