CMS'ye göre, her yıl 5 milyardan fazla tıbbi talep ödenmektedir. Standartlaştırılmış kodlama, bu iddiaların tutarlı bir şekilde işlenmesini sağlamak için önemlidir. Sigorta şirketleri, üçüncü taraf ödeyenler ve federal ve eyalet düzenlemeleri, ayakta tedavi hizmetlerinin doğru kodlanmasının önemine dair artan endişeyi dile getirmiştir.
Sağlayıcılar, fatura poliçesi prosedürleri için gerekli olan kodlama gerekliliklerine uymadığında, hatalı faturalandırma şansı artar.
Medicare bir sabit ücrete dayalı bir geri ödeme yöntemini kullanan bir PPS (Prospective Payment System) ve ücret tarifeleri kullanmaktadır. Sağlanan hizmetlere göre bireysel PPS'ler ve ücret çizelgeleri vardır.
Aday Ödeme Sistemleri
- Akut yataklı hastaneler
- Evde sağlık kuruluşları
- darülaceze
- Hastanede ayakta tedavi
- Yatan psikiyatri tesisleri
- Yatan rehabilitasyon tesisleri
- Uzun süreli bakım hastaneleri
- Nitelikli hemşirelik tesisleri
Ücret Tarifeleri
- doktorlar
- Ambulans hizmetleri
- Klinik laboratuvar hizmetleri
- Dayanıklı tıbbi ekipman, protez, ortez ve sarf malzemeleri
PPS ve Ücret Çizelgesi altında, her sağlayıcı rapor edilen prosedür koduna göre önceden belirlenen bir miktarda geri ödenir. Hatalı kodlama, kodlama gereksinimlerine uyulmamasıyla sonuçlanabilir.
Yanlış ayaktan prosedür kodlaması ile ilişkili on alan vardır.
- Yanlış hizmet birimlerini raporlama
- Gözlem hizmetleri için uygun olmayan faturalandırma
- Güncel olmayan chargemaster açıklamaları nedeniyle hatalı ücretleri bildirme
- Çift ücretleri veya Medicare ve Medicaid için NCCI (Ulusal Doğru Kodlama Girişimi) kurallarına uyulmaması
- Prosedür kodu değiştiricilerin uygunsuz raporlanması
- Uygunsuz E / M (Değerlendirme ve Yönetim) kod seçimi
- Poliklinik başvurusunda "sadece yatarak tedavi" prosedürünü rapor etmek
- Tıbbi olarak gereksiz hizmetler için hak talepleri göndermek
- Birden çok prosedür indirgeme kurallarına uyulmaması
- Bir stajyer, yerleşik veya başka bir profesyonel tarafından gerekli hekim danışmanı olmadan onaylanmamış bir statüde sunulan hizmetler
Kodlama hataları bir dizi faktöre bağlanabilir.
- Zaman basınçları ve / veya kısıtlamalar
- Dikkatiniz
- Kodlama deneyimi eksikliği
- İnsan hatası
- İletişim eksikliği
- Güncel olmayan hasta karşılaşma formları
Bu faktörler kasıtsız olma eğilimindedir, ancak kodlama hataları tutarlı bir şekilde ortaya çıktığında, sağlayıcılar, kötüye kullanılan fatura uygulamaları için Sahte Talepler Yasası'nı ihlal ettiği düşünülebilir. Dolandırıcılık bazen suistimal ile karıştırılır. Kötüye kullanım, sağlanmayan ürün veya hizmetlerin kasıtsız olarak faturalandırılmasıdır. Dolandırıcılık veya Suistimal olarak tanımlanan dört ortak alan şunlardır:
- Hiç Sağlanmayan Tıbbi Ekipmanlar için Faturalandırma
Medicare dolandırıcılığının en yaygın alanı, Dayanıklı Tıbbi Cihazlar (DME) için faturalandırmadır. DME, hastanın tıbbi veya fiziksel durumu için gerekli olan tıbbi ekipmanı ifade eder. Tekerlekli sandalyeler, hastane yatakları ve bu nitelikteki diğer ekipmanları içerir. Sağlayıcı, hastanın hiç almadığı ekipman için Medicare'i faturalandıracaktır. Hareketlilik scooter'ları, Medicare dolandırıcılık şemaları için özellikle popüler olmuştur.
- Hizmet Verilmeyen Hizmetler için Faturalandırma
Bu durumda, sağlayıcı hiç yapılmamış testler, tedavi veya prosedürler için fatura verir. Bu, bir hastanın gerçekten aldığını ve asla fark edilmediği testlerin listesine eklenebilir. Bir sağlayıcı, gereksiz testlere veya servislere eklemek için teşhis kodlarını da tahrif edebilir.
- Upcoding Ücretleri
Daha fazla ücret almak veya daha yüksek geri ödeme oranı almak için gerçekleştirilen bir hizmet veya prosedür seviyesinin yanlış beyan edilmesi, üst kod olarak kabul edilir. Upcoding, bir hizmetin Medicare tarafından karşılanmadığı durumlarda da gerçekleşir, ancak sağlayıcı yerinde kapalı bir hizmet faturalandırır.
- Ayrıştırma Ücretleri
Bazı hizmetler her şey dahil olarak kabul edilir. Ayrıştırma, normalde tek bir ödeme olarak faturalandırılan prosedürler için faturalandırmadır. Örneğin, bir sağlayıcı, iki bilateral tarama mamogramı için fatura yapmak yerine, iki tek taraflı tarama mamogramı için fatura verir.
Kodlama iddiaları, sigorta ödeyen kişinin, hastanın semptomlarını, hastalığını veya yaralanmasını ve hekim tarafından yapılan tedavi yöntemini bilmesini sağlar. İddia üzerine yanlış tanı veya prosedür kodu ile sigorta şirketine sunulduğunda kodlama hataları meydana gelir. Hatalı kodlama birçok olumsuz sonuca yol açabilir. Tıbbi ofisin tıbbi kodlama gereksinimlerinin ihlalini önleyebilecek bir uyum sistemi geliştirmesi zorunludur.