Transkutanöz pacing göründüğünden daha zordur.
Semptomatik bradikardinin acil tedavisindeki en büyük nedenlerden biri, atropin uygulamasının atlanması ve doğrudan pacing'e atlanmasıdır. Paramedikler arasında ortak bir seçim. Düşünme, atropinin, kalp kasına aşırı stres uyguladığı ve miyokart enfarktüsüne yol açabileceği oksijen ihtiyacının artmasına neden olmasıdır.
Bunun yerine, düşünme gider, atropin hastalığının etkisi olmadan kalp atış hızını artırmak için transkutanöz pacing kullanın.
Uygun seçim olup olmadığına dair tartışmalara girmeden, dış transkutanöz pacing kullanmanın tuzaklarını tanımak önemlidir. Her derde devadan uzak. Acil durumdaki kafa karışıklığından daha fazlasını getiren yüksek frekanslı, düşük frekanslı bir prosedür. Semptomatik bradikardide bir hastayı düzgün bir şekilde hareket ettirmek için, bir dış transkütanöz pacemaker cihazının mekaniğini ve klinik kullanımını tam olarak anladığından emin olmalıdır.
Pacing'in Tarihi
Her şeyden önce, kalp pili, insan kalbi etrafta olduğu sürece etrafta olmuştur. Bu, kendi doğal kalp pili ile birlikte geliyor - her kardiyak kas hücresi gerektiğinde bu görevi yerine getirebilir - ancak kardiyak kasılmayı tetikleyen elektrik kullanımı, 1700'lü yılların sonlarında, kurbağalarda da olsa, etrafta olmuştur.
Terapötik piller, 1900'lerin ortasında klinik sahneyi vurdu ve o zamandan beri daha küçük ve daha akıllı oluyorlar. Kronik kalp aritmisi olan hastalarda kullanılan implante edilebilir pacemakerlar vardır. Yapışkanlı yamalar içine yerleştirilmiş elektrotları kullanan transkütanöz harici pacemaker'ların kullanımı 1985'ten beri hastanede ve hastanede kullanılmaktadır.
Makine
Transkütanöz harici kalp pilinin birkaç markası ve modeli vardır, ancak hepsi aynı temel tasarıma sahiptir. En az bir temel, sürekli, tek görüşlü elektrokardiyografiye (EKG) sahip bir kardiyak monitör, iki elektrodla birlikte gelen bir kalp pili ile eşleştirilir. Elektrotlar genellikle tek kullanımlık, önceden jelleşmiş yapışkan pedlere gömülür. Çoğu modern modelde, kalp pili kısmı ve yastıkları defibrilatör olarak iki katına çıkar.
Bunların çoğunda ayrıca hastanın EKG ritmini ve bunu hızlandırmak veya defibrilasyon yapmak için herhangi bir girişimde bulunmak için bir yazıcı bulunur. Birçok cihaz, noninvaziv kan basıncı (NİKB), nabız oksimetresi , son-tidal kapnografi, vb. Gibi diğer yaşamsal belirti izleme kapasitesine sahiptir. Uygun pacing'i tanımlamak için bu diğer hayati belirtileri kullanarak yapabileceğimiz bazı hileler vardır. Daha sonra bunun üzerine.
Transkütanöz pacemaker'lar, bakıcının kontrol etmesi gereken iki değişkene sahiptir: elektriksel dürtülerin gücü ve dakikada dürtü oranı. Oran oldukça açıklayıcıdır. Bu semptomatik bradikardi için bir tedavidir, bu yüzden hız ayarı hastanın aritmisinden daha hızlı olmalıdır. Genellikle, dakikada yaklaşık 80 sayı çekeriz. Bu, yerel ayarlara göre değişir, bu nedenle doğru ilerleme hızı ile ilgili kılavuzluk için tıbbi direktörünüzle kontrol ettiğinizden emin olun.
Elektriksel dürtü gücü miliamper cinsinden ölçülür ( bilindekiler için miliamperler ). Bir kasılmayı tetiklemek için hastanın eşiğini aşmak için minimum miktarda enerji gerekir. Bu eşik, her hasta için farklıdır ve bir transkütanöz kalp pili kullanmanın en yaygın hatası, enerjiyi yeterince yüksek kranklayamaz. İşleri daha da karmaşık hale getirmek için, kalbin ve gerçek kalp kasının iletim yolları için farklı eşikler vardır, bu da EKG'nin kalp pili çalıştığı gibi görünmesi anlamına gelir, ancak kalp kası aslında yanıt vermez.
Cihazın Takılması
Her model farklıdır ve her bakıcının kendi alanında kullanacağı cihazla tanışması için zaman harcadığı çok önemlidir. Bu söylenen, prosedürler birden fazla marka arasında çok benzer.
Pacer pedleri, izleme elektrotları ile birlikte bağlanmalıdır. Transkütanöz pacemaker'lar ve defibrilatörler ayrı cihazlar olduğunda, kalp durması durumunda, kalp atışı pedleri, hastanın kardiyak iletim sistemi ile oynadığında meşru bir endişe olarak defibrilatör küreklerinin dışına yerleştirilmelidir. Artık çoğu transkütanöz kalp pili, defibrilatör olarak iki katına çıkar, yamalar genellikle her iki kullanım için de aynı şekilde yerleştirilir. Yine, üreticinin talimatlarına uyun.
Hasta kardiyak monitöre bağlı olmalıdır . Bu önemli. Çoğu manuel kardiyak defibrilatörün çalışma şeklini bilenler için, kalp pili elektrotlarının (kalp pedi pedleri) hastanın kalp ritmini de izleyebileceğini düşünmek yaygın bir hatadır. Defibrilatörler böyle çalışır, ancak defibrilatörler tek bir şok verir ve ardından ritmi izlemek için geri döner. Transkütanöz bir kalp pili sürekli olarak dürtüleri iletir ve kalp pili pedleri aracılığıyla herhangi bir şeyi izleme şansına sahip değildir.
EKG monitörünün, elektrotlar boyunca ve pacer pedleri içinden değil, bir kurşun okuyacak şekilde ayarlandığından emin olun. Kombinasyon defibrilatör / kalp pili hem elektrikli tedaviler için aynı yamaları kullandığından, bunu yanlış ayarlamak çok kolaydır. Pedlerle okunacak şekilde ayarlanmışsa, pacing denendiğinde pek çok cihaz çalışmaz.
Bir hastanın Pacing
Aygıt düzgün bir şekilde uygulandığında ve etkinleştirildiğinde, EKG izlemede kalp pili diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken dikenli Bunu yaptıktan sonra, hastayı hızlandırma zamanı:
- Oranı dakikada istenen ritimle ayarlayın. Çoğu cihaz varsayılan 70-80 arasında bir orana, ancak oran bakıcı tarafından ayarlanabilir.
- Darbeler, yakalama olarak bilinen QRS kompleksini tetikleyene kadar enerji seviyesini artırın. EKG monitörü her bir impuls için sağlam bir başak gösterecektir ve her bir spike hemen bir QRS kompleksi tarafından takip edildiğinde, yakalama elde edilir (yukarıdaki resme bakınız).
- Radyal nabzı hissedin. Her bir QRS kompleksi için radyal bir nabız olmalı veya bu şey işe yaramıyor. Hasta radiyal nabzı perfüze etmezse, kan basıncı hala sürdürülebilir olmak için çok düşük.
- Yakalama noktasını geçtikçe enerjiyi 10 miliamper çarpın. Bu, gelecekte yakalama olasılığını azaltır.
Kalp pili çalışıyor ve hastanın durumu iyileştikten sonra, sedasyon düşünün. Bu şey çıldırmış gibi acıyor. Her impuls ile göğüs duvarı kas iskelet kasılması olacaktır. Hasta birkaç dakika boyunca tolere edebilir, ancak çok uzun süre dayanamaz. Eğer bu alanda uygulanırsa, hasta daha fazla invaziv (ve daha az acı veren) bir şeyin transkütanöz pili değiştirebilmesi için hastaneye taşınması gerekir.
Transkütanöz Pacing Tuzakları
Üç kelime: Yakalama! Ele geçirmek! Ele geçirmek! Hastane dışı transkütanöz pacemaker uygulamasında tanık olduğum en yaygın hata yakalanamamasıdır. En büyük sebep EKG'yi yanlış yorumlamak ve yakalamanın gerçekleştiğine inanmaktır.
Kalp pili diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken diken dikenli. Bu hatayı önlemeye yardımcı olacak birkaç gösterge var:
- Önceden ayarlanmış ritmi, bakıcının “tempolu” ritim olduğuna inandıklarıyla karşılaştırın. Gerçek yakalama, QRS kompleksinin farklı bir oluşumunu gösterecektir, çünkü dürtüün odak noktası farklı bir yerden (kalpte iletim hattı boyunca belirli bir nokta yerine kalpten büyük bir yer olan göğüsteki dev bir yama) gelir. QRS'nin oluşumu değişmemişse, yakalama çok olası değildir.
- Eğer kalp pili dikenleri QRS komplekslerinden daha yüksekse, henüz yakalama şansı yakalamadık. Yukarıdaki resimde üç çivisi vardır, ancak şeridin parçası olmadan sadece iki QRS kompleksi vardır.
- Pacer çivileri QRS komplekslerinden değişken uzaklıktaysa, yakalama olmaz.
- Enerji yetişkin bir hasta için 40 miliamperin altındaysa, yakalanmanın gerçekleşmesi olası değildir. Çoğu hasta bu seviyenin üzerinde bir eşiğe sahiptir. Bir çentik aç. Çoğu cihaz, enerjiyi beş veya on miliamper artışlarla artırır.
Her bir spike için bir QRS; eureka! Yakaladık!
O kadar hızlı değil ... bununla nabız var mı? EKG'de elektriksel yakalama belirlenir, ancak fiziksel yakalama hayati belirtilerle değerlendirilir. Gördüğüm en yaygın ikinci hata, fiziksel yakalamayı doğrulayamamadır. Bu işaretlere bakın:
- Her bir QRS için radyal darbe en iyi göstergedir. Bu, bakıcıya her kardiyak kasılmanın en az 80-90 mmHg sistolik kan basıncına ulaştığını söyler.
- Zor hastalara yönelik bir saldırı, nabız oksimetresi dalga şeklini izlemektir. Eğer dalga formu QRS hızıyla eşleşiyorsa (bu, cihazda ayarlanan oran olmalıdır , yoksa gerçekten yakalamamıza gerek yoktur), kalbin her bir QRS ile sözleşme yaptığını biliyoruz. Basıncın sürdürülebilir olup olmadığını görmek için kan basıncını alın. Düşük ise, sıvı bolusu problemi düzeltmeye yardımcı olabilir. Tıbbi yöne baktığınızdan emin olun.
Karotis nabzını fiziksel yakalamanın bir göstergesi olarak kullanmaktan kaçının. Transkutanöz pacing ile gelen iskelet kası kasılmaları, karotis nabızlarını tanımlamayı gerçekten zorlaştırır. Oradalar, ama belki de kalp atışı kadar hızlı değiller, bu da nabzı ilk sırada kontrol etmenin tüm nedeni.
Son olarak, acıyı tedavi et. Kalp pedi pedlerinden yanıkları devam eden bir hastaya ait en az bir örnek vardır ve hastalar, neredeyse evrensel olarak, transkütanöz pacing ile iskelet kası uyarımından kaynaklanan ağrıdan şikayetçidir.
> Kaynaklar:
> Bocka, J. (1989). Harici transkütanöz pacemakerlar. Acil Tıp Dergisi , 18 (12), 1280-1286. DOI: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80.259-8
> Muschart, X (2014). Canlı olmak için yanıklar: Transkutan kardiyak stimülasyonun bir komplikasyonu. Kritik Bakım , 18 (6). DOI: 10.1186 / s13054-014-0622-X