Atropin veya Pacing?
Amerika Birleşik Devletleri'ndeki hastane öncesi acil tıbbi hizmet sistemlerinin çoğunda, paramediklere semptomatik bradikardinin doğrudan tedavisi için iki seçenek vardır: transkütanöz pacing (TCP) veya intravenöz atropin sülfat uygulaması. Birçok sistemde hangi tedavi modalitesinin tercih edildiği tartışılmaktadır. Bu, kanıt temelli ilacın, tartışmaların bir tarafına ya da diğerine inşa edilen veri yığınlarına dayanan bazı koşullar için tedaviler arasında bir ayrım yapılmasının mükemmel bir örneğidir.
Semptomatik Bradikardi
Bradikardi (yavaş kalp hızı) tipik olarak dakikada 50 atıştan (BPM) daha düşük bir nabız sayısı olarak tanımlanır. Bradikardi hastasının, yavaş nabız hızının neden olabileceği semptomları olduğunda veya hastayı bradikardiye neden olan aynı şeyden kaynaklanan semptomları olduğunda endişeleniriz. Her iki durumda da, hastanın semptomatik bradikardi olduğu söylenir. Bradikardi eşlik ve önemli olarak kabul edilir belirtileri şunlardır:
- Hipotansiyon (düşük tansiyon)
- Göğüs ağrısı
- Nefes darlığı
- Baş dönmesi
- Senkop
- karışıklık
Bazı insanlar, özellikle dayanıklılık atletleri, 50 BPM'den daha yavaş olan dinlenme kalp hızlarına sahip olabilirler ve bu teknik olarak bradikardi iken, semptomsuz (asemptomatik) gelir.
Kararsız veya Kararlı Semptomatik Bradikardi
Bu semptomlar iki kategoriye ayrılabilir: hemodinamik olarak kararsız ve hemodinamik olarak stabildir. Hemodinamik olarak stabil olmayan bradikardiler, perfüzyon kaybına yol açan ve beyin perfüzyonunun yokluğunu (baş dönmesi, senkop ve konfüzyon) gösteren hipotansiyon veya semptomların eşlik ettiği hastalara işaret eder.
Genellikle, bu belirtiler bradikardinin bir sonucudur, bu nedenle bradikardinin sabitlenmesi semptomları çözebilir.
Göğüs ağrısı ve nefes darlığı hemodinamik olarak stabil veya kararsız bradikardiye eşlik edebilir. Kararsız bradikardi durumunda, perfüzyon eksikliği göğüs ağrısı veya dispne neden olabilir.
Kararlı bradikardi durumunda, diğer kardiyak durumlar hem semptomlara hem de bradikardiye yol açabilir. Bazı acil tıbbi servis sistemleri, eşlik eden semptomlar göğüs ağrısı veya nefes darlığı ise bradikardiyi stabil olarak kabul eder. Diğer sistemler kararsız olduğunu düşünüyor. Sağlık görevlileri daima kendi yerel protokollerini takip etmelidir.
Atriyoventriküler Blok (AVB)
Bazı bradikardi, atriyoventriküler (AV) düğümü aracılığıyla zayıf iletimin bir sonucu olabilir; bu, kalbe atriyumun (en üstteki iki odacık) ventriküllere (alttaki iki odacık) kadar olan kontraksiyonunu bildiren impulsu transfer eder. AV düğümü, dürtü iletiminde, atriyumdan kanın sıkılması ve ventriküllerin tamamen doldurulması için zaman vermek üzere küçük bir duraklama sağlar. Duraklamadan sonra, dürtü, Ventriküllerin damarlara büzülmesine ve kanın damarlara (nabız) itilmesine neden olduğu Purkinje liflerine ve onun Bundle'sine gönderilir. Kalp blokları (AVB için başka bir terim) üç derece gelir.
Birinci derece AVB , AV düğümünün oluşturması gereken doğal duraklamayı basitçe artırır. Birinci dereceden bir AVB, kalp atış hızı üzerinde çok fazla bir etkiye sahip değildir. Bu durumda oran hala sol atriyumda bulunan sinüs düğümü tarafından belirlenir.
Birinci derece blokların çoğu zararsız olarak kabul edilir.
İki tür ikinci derece AVB vardır:
- İkinci derece Tip I (aynı zamanda Wenckebach olarak da bilinir), bir impuls atriyumdan ventriküllere geçmediği sürece, AV düğümü boyunca iletimin yavaş yavaş ilerlemesidir. Bu bir kez gerçekleşir, iletim daha hızlı başlar ve daha sonra aşamalı olarak tekrar yavaşlar. Eğer düşmüş impulslar yeterince sık görülürse, BPM'yi 50'den daha azına indirebilir. Örneğin, hasta 1 saniyelik derece AVB'ye sahipse ve her üçüncü kalp atışı gerçekleşmezse, sinüs düğümü dakikada 70 impuls gönderirse, Elde edilen nabız sayısı dakikada 46 olacak.
- İkinci derece Tip II , Tip I gibi ilerleyici değildir, ancak yine de, bazı düğümlerde AV düğümü ve atlanmış bir atım ile yürütülmemesi ile sonuçlanır. Cevapsız atımlar bir desende veya rastgele bir şekilde olabilir. Her iki durumda da, dakikada yeterli vuruş kaybı, atımın 50 BPM'den az olmasına neden olabilir ve bradikardi olarak kabul edilir.
Üçüncü derece AVB ( tam AVB veya tam kalp bloğu olarak da adlandırılır), dürtülerin AV düğümünden hiç yapılmadığı durumlarda ortaya çıkar. Bu durumda, atriyum sinüs düğümünün tamburuna geçer, ancak ventriküller kendi şeylerini yaparlar. Daha hızlı bir kalp pili bulunmayan ventriküller, 20-40 BPM arasında bir yere vuracak, bol miktarda bradikardi düşünülecek kadar yavaş olacaktır. Tam bir blok olarak adlandırılmasına rağmen, üçüncü derece AVB sırasında hala AV düğümünden bir miktar iletim olabilir. İletim çok yavaşsa, ventriküller herhangi bir şeyin geçip gelmediğini görmek için beklemezler ve iletim tamamen tıkandığında aynı şekilde davranırlar. Bu nüans, tüm kalp blokları için atropin denemek isteyip istemediğinizi tartışırken çok önemlidir.
Semptomatik Bradikardi Tedavisi
Kararlı bradikardi bradikardinin altta yatan nedenini tedavi ederek ele alınmaktadır. Akut miyokard enfarktüsü (AMI) ile ilişkili ise, AMI tedavisinin bradikardi üzerinde pozitif bir etkisi olmalıdır. İlaç ile ilgili ise, ilaçları çıkarmak veya düzeltmek yardımcı olacaktır.
Kararsız bradikardi direkt olarak tedavi edilmelidir. Tedavi edilmediği takdirde hemodinamik olarak stabil olmayan bradikardi kontrolden çıkabilir - perfüzyonun olmaması kardiyak kan akışını daha fazla etkileyebilir. Beyinde azalan perfüzyon, felç, baş dönmesi veya karışıklığa yol açabilir.
Kararsız semptomatik bradikardiyi tedavi etmenin üç yolu vardır: kan basıncını (ve dolayısıyla perfüzyonun) kardiyovasküler sistemdeki sıvı hacmini arttırarak, kan dolaşımını hayati organlara doğru itmek veya kalp hızını arttırmak için arttırmak. En başarılı tedavi, her üçünün bir kombinasyonunu kullanır.
Infüze edilen bir IV sıvı bolusu kan basıncını arttırmaya ve perfüzyonu iyileştirmeye yardımcı olabilir. Dopamin gibi sempatomimetik ilaçlar, kanı periferden uzaklaştırmaya ve basıncı özellikle de beyne ve kalbe odaklanarak çekmeye yardımcı olabilir. Sempatomimetik ilaçlar da mümkün olan en doğrudan tedavi olan kalp hızını artırmaya yardımcı olabilir. Çoğu durumda, kalp hızında önemli artışlar sadece ya atropin sülfat ya da terapötik pacing uygulanmasından kaynaklanır.
Ve şimdi, tartışma.
Atropin veya Transkutan Pacing
Amerikan Kalp Derneği, AVB'ye bağlı olup olmadığına bakılmaksızın, semptomatik bradikardi için ilk tedavi şekli olarak atropin sülfat önermektedir. Tam kalp bloklarının nüansı geldiği yer burasıdır. Genellikle, atropinin AV düğümü yoluyla iletimi geliştirirken, gerçek bir tam kalp bloğu için hiçbir şey yapmayacağı düşünülür.
Transkütanöz pacingin (göğüste ve / veya sırtta yapışkan bantlar dışında geçici olarak elektriksel bir pacemaker uygulamak için geçici olarak uygulanabilirliği) alandaki sağlık görevlileri için uygun olduğu zaman, atropin kullanımına meydan okumaya başladı. Verilen birkaç sebep var. En yaygın neden, atropinin kalp kasındaki oksijen kullanımını artırmasıdır ki bu AMI'yi kötüleştirebilir. En sık görülen ikinci neden, atropinin tam kalp bloklarını etkilememesidir.
Ancak, bu nedenlerden hiçbiri incelemeye açık değildir. Semptomatik bradikardi için uygulandığında atropinin miyokard enfarktüsünü kötüleştirdiğine dair yayınlanmış bir kanıt yoktur. Ayrıca, tam AVB, EKG yoluyla tanımlanması nispeten kolay olan son derece nadir bir durumdur. Üçüncü dereceden bir AVB yanlış tanımlanmış veya belirsiz ve atropin uygulanmış olsa bile, en azından kalp atım hızında hiçbir değişiklik olmayacak ve en iyi ihtimalle bir miktar iyileşme olacaktır.
Atropin kullanma konusundaki isteksizlik, transkütanöz pacing'in hastane öncesi ortamda uygulanmasının kolay olduğu inancıyla ve daha az yan etki ile iyi huylu bir tedavi olduğu düşüncesiyle daha da kötüleştirilmiştir. Pratikte, çoğu kez paramedikler tarafından TCP yanlış bir şekilde uygulanır ve paramedik kalp pili “yakalama” (ventriküler kasılma ve her ateşli dürtü için bir nabız) ile sonuçlanırsa bile hastalar her zaman olumlu sonuçlara sahip değildir. TCP kullanımı, yanlış uygulama için önemli potansiyele sahip yüksek hassasiyetli, düşük frekanslı bir beceridir.
Alt Satır: Edison'dan Önce Tıp
Acil tıbbi hizmetlerin anımsatıcı ağır alanında, bu tartışma genellikle kararsız bradikardinin tedavisinde Edison (elektrik) veya tıbbın (atropin) kullanılıp kullanılmayacağı ile ilgilidir. Tartışmalı taşikardi için Edison ya da ilacın kullanılıp kullanılmayacağı konusunda tartışma tartışması olmayan benzer bir tartışma var.
Hatırlanması gereken en önemli şey Amerikan Kalp Derneği'ni takip etmek ve atropin denemektir. Kanıtlar hastaya zarar vermeyeceğini düşündürmektedir. Atropin işe yarayacaksa, genellikle bir dakikalık uygulama içerisinde çalışır. İki doz ve iki dakika sonra, atropin hile yapmadıysa, o zaman TCP'ye geçme zamanı.
> Kaynaklar:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Akut koroner iskemiyle ilişkili bradikardi ve atriyoventriküler bloğun tanı ve tedavisi. Gelişen Med Kliniği Kuzey Am . 2001 Mayıs, 19 (2): 371-84, xi-xii. Gözden geçirmek.
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Hemodinamik olarak kararsız bradikardi ve atriyoventriküler bloğun tedavisinde atropinin etkinliği: hastane öncesi ve acil servis bölümleri. Resüsitasyon . 1999 Haziran; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Uzun J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Kalkan J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Güvenliğini ve etkinliğini karşılaştıran bir randomize kontrollü fizibilite çalışması geleneksel tedaviye karşı hastane öncesi pacing: 'PrePACE'. Resüsitasyon . 2008 Mar, 76 (3): 341-9. Epub 2007 Ekim 22.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Semptomatik bradikardi veya bradyasystolic kardiyak arrest için hastane öncesi transkütan kardiyak pacing: sistematik bir derleme. Resüsitasyon . 2006 Ağustos; 70 (2): 193-200. Epub 2006 Jun 30. İnceleme.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Hemodinamik olarak kararsız bradiaritmi ile komplike akut miyokard infarktüsü: atropin ile hastane öncesi ve ED tedavisi. Am J Emerg Med . 1999 Kasım; 17 (7): 647-52.