Proton radyasyonu prostat kanserinin tedavisinde popülerlik kazanmış gelişmiş bir radyasyon türüdür. Proton tedavisini düşünen erkeklerin, kendi özel durumları göz önünde bulundurulduğunda, proton tedavisinin kendileri için avantajlı olup olmadığını belirlemek için diğer tüm radyasyon tipleriyle karşılaştırıp karşılaştırması gerekir.
Tam bir proton radyasyonu süreci, haftada beş tedavi için sekiz veya dokuz ardışık hafta boyunca devam etmeyi gerektirir.
Her ziyarette, hastalar prostat bezini hedefleyen görünmez bir proton ışınının önüne yerleştirilir.
Proton ve Foton Radyasyon
Proton radyasyonu, fotonlara dayanan diğer radyasyon türlerinden farklıdır. Foton radyasyon üç tipte gelir: yoğunluk modülasyonlu radyasyon terapisi (IMRT), radyoaktif tohum radyasyonu (brakiterapi) ve stereotaktik vücut radyasyon tedavisi (SBRT). Bazen brakiterapinin bir kombinasyonu diğer ışın ışıması tiplerinden biriyle birlikte kullanılır.
Tüm radyasyon türleri etkilidir ve kanser hücrelerinin ölümü ile sonuçlanır. Radyasyon, mesane, rektum ve üretra gibi normal organlara temas ederse, potansiyel olarak yan etkilere neden olabilir.
Erektil Disfonksiyon Riski
Şimdiye kadar uzmanlar, bir tür radyasyonun sürekli olarak diğerlerini gölgede bıraktığı konusunda hemfikir olamazlar. Bununla birlikte, hastaların karşılaştığı çeşitli durumlara bağlı olarak, bir tedavi şekli diğerlerine göre avantajlara sahip olabilir.
Deneyimli hekimler tarafından teslim edildiğinde tüm seçenekler, iyi tedavi oranlarına ulaşır ve erektil disfonksiyon (ED) riski dışında nispeten az kalıcı yan etkiye sahiptir.
Kalıcı ED riski - ED olarak ya da benzer ilaçlara yanıt vermeyen ED olarak tanımlanır - her tür radyasyonda yaklaşık yüzde 50'dir.
Risk yaşlı erkeklerde ve önceden var olan cinsel bozukluğu olan erkeklerde daha yüksektir. Genç erkeklerde ve önceden varolan cinsel işlevsellik iyi olduğunda risk daha düşüktür. Radyasyonun neden olduğu ED için tedavi etkilidir fakat doğal değildir ve prostaglandinlerin penise veya cerrahi olarak yerleştirilmiş prostetik implanta enjekte edilmesini gerektirir.
Alt çizgi, radyasyon sonrası yaygın olsa da, bir başka radyasyonun bir tür radyasyonun seçiminde belirleyici bir faktör olarak kabul edilmez. Bunun nedeni, ED riskinin her tür radyasyon ile aynı olmasıdır. Bu nedenle, radyasyon seçeneklerinin karşılaştırılması, kür oranları ve mesane veya rektal problemlerin görülme sıklığı gibi diğer faktörlere bağlıdır.
Rektal Yanık Riski
Tarihsel olarak, eski radyasyon teknolojisini kullanarak radyasyondan kaynaklanan rektal yanıklar yaygındı ve potansiyel olarak yıkıcıydı. Şimdi bu modern çağda, daha iyi hedefleme yöntemleri nedeniyle, ciddi rektal yanıklar çok nadir görülmüştür. Halen, dört radyasyon tipinin tümü (proton radyasyon, IMRT, brakiterapi ve SBRT), uzun vadeli rektal problemlere nispeten benzer (yüzde 1 ila 2) bir riske sahiptir.
Bu iddianın iki istisnası var. Birincisi, SBRT'nin bazı çalışmalarının değil, bazılarının diğer üç seçenekle karşılaştırıldığında rektal yanık riskinin biraz daha yüksek olabileceğini düşündürmesi, yüzde 3 ile yüzde 4 arasında bir risk.
İkinci istisna “eski moda” proton radyasyondur. Daha eski proton ekipmanı, daha geniş bir radyasyon ışını sağlar, bu da rektuma radyasyonun “aşırı püskürtülmesi” ile sonuçlanma olasılığı daha yüksektir. Yoğunluğa göre modüle edilmiş proton terapisi (IMPT) olarak adlandırılan modern proton radyasyonu, IMRT'nin uygulanmasında kullanılan teknolojinin türüne çok benzer küçük kalem ışınları kullanılarak verilir. Hem IMPT hem de IMRT, prostat bezinin küresel sınırlarına daha yakın olacak şekilde şekillendirilebilen “kavisli” bir radyasyon alanı oluşturabilir. Bu, daha az radyasyonlu aşırı püskürtmeyle sonuçlanır ve bu nedenle daha düşük rektal hasar riski oluşturur.
Rektal Yanıkları Önlemek İçin Bir Jel
Yaşam boyu rektal yanık nadirdir, ancak ağrı, kanama ve rektal kontrol kaybına neden olan çok zayıflatıcı olabilir. SpaceOAR adlı devrim niteliğindeki bir teknoloji, rektuma ciddi bir yanık olma riskini büyük ölçüde azaltır. SpaceOAR hidrojel, prostat bezi ve rektal duvar arasında enjekte edilir ve radyasyon periyodu boyunca yerinde kalır. Hidrojel rektal duvarı prostat bezinden ve radyasyon alanından uzaklaştırır. Böylece, rektuma bir radyasyon yanması riski neredeyse ortadan kaldırılır.
Radyasyona Bağlı Üriner Problemler Riski
Radyasyon sonrası idrar problemleri arasında idrar yaparken ağrı, idrar aciliyeti ve gece sık sık idrara çıkma. Radyasyon sonrası semptom riski, önceden varolan idrar problemleri olan erkeklerde ve özellikle büyük prostat bezleri olan erkeklerde artmaktadır.
Tohum implantları kullanıldığında idrar sorunları riski de artmaktadır. Bunun nedeni, tohumlar tarafından verilen toplam radyasyon dozunun daha yüksek olmasıdır. İdrarı idrarı mesane içinden dışarısına penis yoluyla ileten idrar yolu, prostatın tam ortasından geçer. Bu nedenle, tüm seçenekler arasında radyasyon sırasında ve radyasyondan hemen sonra geçici tahriş yaygındır.
Uzun süreli idrar semptomları, tohum implantları olan erkeklerin yüzde 10'unda veya daha fazlasında görülür. Uzun süreli idrar semptomları diğer seçeneklerle de ortaya çıkabilir, ancak hastaların büyük çoğunluğu aşırı derecede geniş bezleri veya daha önceden varolan idrar sorunlarına sahip olmadıkları farz edilerek hastaların yüzde 5'inden azında görülür. Bu uzun süreli idrar semptomlarına karşı koymak için kullanılan ilaçlar sadece kısmen etkilidir. Uzun süreli semptomların yavaş yavaş iyileşme eğilimi vardır, ancak birkaç yıl boyunca belirgin iyileşme meydana gelmeyebilir.
Genel olarak, yukarıda belirtilen küçük istisnalar dışında, üriner ve rektal yan etki riski tüm seçeneklerle oldukça benzerdir. Bu bizi bir hastanın kanser aşamasına bağlı olarak değişen tedavi oranlarına yöneltir. Radyasyona aday olan erkeklerde, “geniş riskli ve“ orta riskli ”iki prostat kanseri aşaması tanımlanmıştır.
Yüksek Riskli Prostat Kanseri için Radyasyon
Yüksek risk için daha iyi çalışmalar mevcut olduğundan, tedavi seçimi orta risk için olduğundan daha az tartışmalıdır. Yüksek riskli erkekler aşağıdakilerden en az biri ile karakterize edilir:
• 8 veya daha yüksek bir Gleason derecesi
• 20'nin üzerinde bir PSA kan seviyesi
• Prostat dışında büyük bir tümör veya kanser gösteren bir dijital rektal muayene
Yüksek riskli hastalıklarla, uzmanlar “bütün” terapötik bir yaklaşım önermektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, tohum radyasyonu diğer seçeneklere kıyasla daha yüksek bir radyasyon dozu sunar. Daha yüksek bir doz, kür oranlarını artırır. ASCENDE-RT klinik denemesi olarak adlandırılan büyük bir çalışma bu önermeyi doğrulamaktadır. Çalışma, IMRT'yi tek başına IMRT artı bir tohum implantı ile karşılaştırdı. Tohumlar artı IMRT'nin kombinasyonu, tek başına IMRT ile tedaviye kıyasla yüzde 20 daha yüksek kür oranıyla sonuçlandı. Bu nedenle, konsensüs, IMRT ile kombinasyon halinde tohum radyasyonunun yüksek riskli hastalığı olan erkekler için en iyi radyasyon türüdür.
Modern proton tedavisi (IMPT) ve IMRT arasında birçok benzerlik bulunduğundan, yüksek riskli hastalığa sahip erkeklerde IMRT artı tohumlar için IMPT (artı tohumlar) ikame edilmesi muhtemelen olasıdır. Bununla birlikte, bu değiş tokuş edilebilirlik hiçbir zaman klinik bir denemede doğrulanmamıştır. Belki de bu eksiklik, fotonlara kıyasla protonlarla ilişkili olduğu bilinen belirli fiziksel avantajlarla kısmen dengelenir. Bir proton ışınıyla iletilen antikanser enerjisi, prostatta durur ve bezin uzak tarafında normal dokuya radyasyon maruziyetini azaltır.
Aksine, foton radyasyonu vücuda doğru ilerler ve daha büyük bir miktarda radyasyona maruz kalır. IMRT yerine proton radyasyonunu kullanmanın ana argümanı, bu önermeye dayanarak, radyasyona maruz kalan normal vücut dokularının miktarında bir azalmanın varlığına dayanmaktadır.
Orta Riskli Prostat Kanseri için Radyasyon
Orta riskli hastalıkta çok daha fazla esneklik vardır. Tüm seçenekler ile iyi sonuçlar belgelendi. Ancak, birçok uzman orta riskleri olumlu ve olumsuz alt tiplere ayırmaya başlıyor. Bu sistemi kullanarak, uygun alt tipi olan erkeklerin aşağıdaki tüm kriterleri karşılaması gerekir:
• Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3 yerine)
• Kanser içeren toplam biyopsi çekirdeklerinin sadece ikisi veya üçü
• 10'dan az bir PSA kan seviyesi
• Doktor nodülü hissederse, küçüktür ve içerilir.
Uygun ara risk ile, tüm seçenekler - tohumlar, SBRT, IMRT ve proton (IMPT) radyasyonu - makul olacaktır. Çok büyük prostat bezleri, örneğin 60 cc'den 80 cc'ye kadar olan erkeklere veya önceden varolan idrar semptomlarının aşırı derecesine sahip olan erkeklere, tohum radyasyonu ile uzun süreli idrar problemleri riski daha yüksektir ve muhtemelen SBRT, IMRT veya IMPT'yi tercih etmelidir. . Eğer SpaceOAR hidrojel rektal hasar risklerini korumak için kullanılıyorsa, SBRT, IMRT ve proton radyasyon radyasyonu üzerinde çekici bir seçimdir, çünkü gerekli tedavi ziyaretlerinin sayısı, SBRT ile IMRT ve proton tedavisine kıyasla çok daha azdır.
Elverişsiz orta riskli prostat kanseri, orta riskli (Gleason 7, 10 ile 20 arasında PSA veya orta derecede prostat nodülü) özelliklerini korur ancak uygun ara risk için yukarıda belirtilen sıkı kriterleri karşılayamaz. Örnekler şunlardır: Gleason 4 + 3, birden fazla ara risk faktörü olan erkekler ve kanser içeren çoklu biyopsi çekirdekleri olan erkekler. Bu faktörler, potansiyel olarak agresif olan bir hastalık tipini göstermektedir. Bu nedenle tedavi, IMRT (veya IMPT) artı bir tohum implantının bir kombinasyonu olmalıdır. Bu yaklaşım, yüksek riskli hastalık için yukarıda önerilen ile aynı görünebilir. Bununla birlikte, büyük bir fark var - hormonal tedavi yönteminin kullanılması.
Uygun ara riskli erkekler haricinde radyasyon alan tüm erkekler için hormonal tedavi gereklidir. Tipik olarak, bir Lupron veya bir Lupron benzeri ilaç, radyasyondan iki ay önce başlatılır ve radyasyon sırasında devam eder. Olumsuz orta riskli erkekler, toplam 6 ay boyunca hormonal tedaviye devam etmektedir. Yüksek riskli erkekler daha uzun süre devam eder, 18 ay sonra durur. New England Journal of Medicine'de yayınlanan zorlayıcı bir çalışma, yüksek riskli erkeklerde Lupin ile birlikte Zytiga denilen daha güçlü bir hormon tedavisinin uygulanması gerektiğini göstermektedir.
Proton Terapisi Avantaj ve Dezavantajları
Proton radyasyonu, çevredeki normal vücut dokularının radyasyona maruziyetinin azalması nedeniyle IMRT'ye göre artan bir gelişmeyi temsil edebilir. Bu nedenle, IMRT'nin normal olarak ele alınacağı yukarıda belirtilen durumlarda, erkekler IMRT'ye göre proton radyasyonu seçmeyi tercih edebilir. IMRT'ye göre proton radyasyonunun avantajları teorik ve klinik olarak kanıtlanmamıştır. IMRT ve proton radyasyonunu karşılaştıran kafa kafaya çalışma yoktur.
Proton radyasyonuna bağlı dezavantajlar, yüksek maliyeti ve tüm sigorta programlarının proton radyasyonunu kapsamadığı gerçeğiyle ilgilidir. Buna ek olarak, proton radyasyonu yapan nispeten az sayıda merkez vardır, bu nedenle coğrafi rahatsızlık 5 ila 9 haftalık bir süre boyunca çok sayıda ziyaret yapılması gerektiğini göz önünde bulundurarak önemli bir faktör olabilir.
Prostat kanseri tedavisi gören erkeklerin ödevlerini yapmaları gerekmektedir. Radyasyonun yan etkileri geri dönüşümsüz olabilir. Optimal radyasyon seçimi hasta koşullarına göre değişir. Radyasyon düşünüldüğünde pek çok faktör dikkate alınmalıdır.
> Kaynaklar:
> James, ND, ve diğ. "Daha önce hormon tedavisi ile tedavi edilmeyen prostat kanseri için Abirateron." New England Tıp Dergisi (2017).
> Morris, JW, ve diğ. "Seçmeli Nodal ve Doz Eskalasyonlu Radyasyon Tedavisi ile Kombine Androjen Bastırma (ASCENDE-RT Denemesi): Düşük doz oranlı brakiterapi desteğini yüksek doz için bir doz yükseltilmiş harici ışın artışına göre karşılaştıran randomize bir çalışma için sağ kalım uç noktalarının analizi orta riskli prostat kanseri. " Uluslararası Radyasyon Onkolojisi Dergisi * Biyoloji * Fizik 98.2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ., Ve diğ. "Prostat karsinomunda radyoterapi sonrası erektil disfonksiyonlu hastalarda oral sildenafilin etkinliği." Üroloji 53.4 (1999): 775-778.