Sigorta şirketleri sağlık bakım masraflarını kontrol altında tutmak için ön izinleri kullanırlar.
Ön provizyon, doktorunuzun sizin için belirli bir ilacı reçete etmeden veya belirli bir işlemi gerçekleştirmeden önce sağlık uzmanınızdan onay alması şartıdır. Bu ön onay olmadan, sağlık sigortanız sağlayıcınız, ilacınızı veya ameliyatınızı kapsamayacak veya ödeyemeyecektir;
Sağlık Sigortacıları Neden Önceden Yetkilendirmeli?
Bir sağlık sigortası sağlayıcısının ön izin almasının birkaç nedeni vardır. Sağlık sigortanız, sağlık bakım masraflarını kontrol altında tutmanın bir yolu olarak ön izin şartlarını kullanır. Şunlardan emin olmak istiyor:
- İstediğiniz hizmet veya ilaç gerçekten tıbbi olarak gereklidir .
- Servis veya ilaç, uğraştığınız tıbbi sorun için güncel tavsiyeleri takip eder.
- İlaç durumunuz için mevcut en ekonomik tedavi seçeneğidir. Örneğin, Uyuşturucu C (ucuz) ve Uyuşturucu E (pahalı), her ikinizin de durumunuzu tedavi eder. Doktorunuz İlaç E'yi reçete ederse, sağlık planınız İlaç C'nin neden işe yaramadığını bilmek isteyebilir. Uyuşturucu E'nin daha iyi bir seçenek olduğunu gösterebilirseniz, önceden yetkilendirilmiş olabilir. Uyuşturucu E'nin daha ucuz İlaç C'ye seçilmesinin tıbbi bir sebebi yoksa, sağlık planınız İlaç E'yi yetkilendirmeyi reddedebilir.
- Servis çoğaltılmıyor. Bu, bakımınızda birden çok uzmanın yer aldığı bir husustur. Örneğin, akciğer doktorunuz bir göğüs BT taraması isteyebilir, sadece iki hafta önce, kanser doktorunuz tarafından emredilen bir göğüs CT'sinin olduğunu farketmez. Bu durumda, sigortacınız iki hafta önce taradığınız akciğer taramasını görmüş ve ek bir taramanın gerekli olduğuna inanana kadar ikinci taramayı ön provizyona tabi tutmaz.
- Devam eden veya tekrarlayan bir servis aslında size yardımcı oluyor. Örneğin, üç ay boyunca fizik tedavi görüyorsanız ve üç ay daha izin istiyor iseniz, fizik tedavi gerçekten yardımcı oluyor mu? Yavaş, ölçülebilir bir ilerleme kaydediyorsanız, ek üç ay önceden yetkilendirilmiş olabilir. Herhangi bir ilerleme kaydetmiyorsanız ya da PT sizi daha da kötü hissettiriyorsa, sağlık planınız üç ay boyunca neden düşündüğünü daha iyi anlamak için doktorunuzla konuşuncaya kadar PT seanslarına izin vermeyebilir. PT size yardım edecek.
Aslında, bir ön provizyon şartı, sağlık hizmetlerini tayin etmenin bir yoludur. Sağlık planınız pahalı ilaçlara ve hizmetlere ücretli erişim sağlamaktır; bu ilaçları veya hizmetleri alan tek kişi, ilaç veya hizmetin uygun olduğu kişilerdir.
ACA (Obamacare) ve ön izin
2010 yılında yasalara göre imzalanmış olan ve Trump Yönetimi kapsamında yürürlükten kaldırılan ve değiştirilen Ekonomik Bakım Yasası, sigorta şirketlerinin maliyetleri önceden kontrol etmek ve hastaların etkili bir şekilde tedavi almasını sağlamak için ön izinleri kullanmaya devam etmelerini sağlar.
Ancak, doldurulan sağlık planlarının, bir OB-GYN'yi görmek için ön izin almasını yasaklamakta ve hastaların kendi birinci basamak hekimlerini (çocuk doktorları veya OB-GYN'ler dahil) seçmelerine izin vermektedir.
Ayrıca, sağlık planlarının ağ dışı bir hastanede acil bakım için ön izin almasını zorunlu kılar.
Louise Norris tarafından güncellendi.
> Kaynak:
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. Tüketici Bilgilendirme ve Sigorta Gözetleme Merkezi. Ekonomik Bakım Yasasının Yeni Hasta Hakları Bildirgesi.