Kullanım incelemesi, sağlık hizmetlerinin uygun şekilde kullanıldığından emin olma sürecidir. Kullanım incelemesinin amacı, hastaların ihtiyaç duydukları bakımı sağladığından emin olmak, uygun bir sağlık hizmeti sağlayıcısı tarafından sağlanan ve kanıtlanmış yöntemlerle uygulanmak ve uygun bir ortamda teslim edilmesini sağlamaktır. Bu, yüksek kalitede bakımın mümkün olduğunca ekonomik olarak uygulanmasıyla sonuçlanmalıdır.
Kimler Kullanılıyor?
UR, sağlık sigortası şirketleri tarafından değil, aynı zamanda hastaneler, ev sağlık şirketleri ve sayısız diğer sağlık hizmeti sağlayıcıları tarafından yapılmaktadır. Bakım verilirken, eş zamanlı UR olarak bilinen veya bakım tamamlandıktan sonra geriye dönük UR olarak da bilinir.
UR sıklıkla, ancak her zaman değil, hemşireler tarafından yapılır. Genellikle hemşireler, yüksek kaliteli bakımın ne olduğunu ve kimin tarafından ve hangi ortamda uygulanacağını tanımlayan protokollere sahiptir. UR hemşireleri hastanelerdeki ve ev sağlık şirketlerinde sağlık sigortası şirketlerinde UR hemşire meslektaşları ile birlikte, kalite iyileştirme ekibi, sosyal çalışma ekibi, taburcu planlama ekibi ve hasta bakımı yapan klinik personel ile yakın bir şekilde çalışırlar.
Bazen, hastane UR hemşire de deşarj planlayıcısıdır. UR ve deşarj planlaması tek bir işte birleştirildiğinde, vaka yönetimi olarak bilinir.
Kullanım İnceleme Örneği
Sam, bir araba kazası sonrası gece yarısı boyunca acil serviste ICU'ya kabul edilir. Ertesi sabah hastanenin UR hemşiresi, Sam'in tıbbi kayıtlarına bakar ve tüm tıbbi sorunları ve tedavilerini not eder.
Yoğun bakım ünitesinin, Sam'in tedavi edilmesi için en iyi yer olduğundan emin olmak için protokollerine başvurur.
Örneğin, Sam'in bölgesel travma merkezinde uzman bir travma yoğun bakım ünitesine aktarılmasının faydası olabilir. Alternatif olarak, Sam'in yaralanmaları o kadar şiddetli olmayabilir ve tedavileri yoğun bakımda olmasını gerektirecek kadar karmaşık değildir. Yoğun bakım ünitesinde ya da cerrahi bir katta daha etkili ve ekonomik olarak bakılabilir.
Çoğu zaman, hastaların doğru hizmet seviyesinde bakıldığını görecek, Sam'in olduğu yerde yoğun bakımda olması gerekiyor. Ancak, protokolleri farklı bir bakım düzeyinin daha uygun olacağını öne sürerse, bunu Sam'in doktoruyla tartışırdı.
Bazen doktor, Sam'in olması gereken yerde doğru olduğunu açıkça gösteren ek bilgiler sağlayabilir. Diğer zamanlarda, Sam'in farklı bir ortamda, örneğin YBÜ'nün üvey biriminde ya da bölgesel travma merkezindeki travma yoğun bakım ünitesinde daha uygun şekilde bakılacağı açıklığa kavuşmaktadır. Bu durumda UR hemşiresi, en iyi ve en etkili şekilde bakılabildiği yer olan Sam'i almak için doktor ve hemşireler ile birlikte çalışır.
Hastane UR hemşiresi, Sam'in sağlık sigorta şirketinde UR hemşiresi ile iletişim kurar. Sağlık planı UR hemşiresi, Sam'in klinik bulgularını ve tedavilerini sağlık planının protokolleri ile karşılaştırır.
Daha sonra hastanenin UR hemşiresine, sağlık planının Sam'in kabulünü ve tedavisini onayladığı ve dört gün hastaneye yatış izni verdiğine dair bir şey anlatır. Görünüşe göre Sam'in dört gün boyunca hastaneye yatışına ihtiyacı olacaksa, ona ulaşmak için talimatlar ekleyebilir.
Hastane UR hemşiresi, Sam'in her gün ya da iki kez ilerlemesiyle birlikte takip ediyor. Sam'in sağlık planının UR hemşiresi tarafından onaylanan dört gün öncesine kadar taburcu edilecek kadar sağlıklı olamayacağı anlaşılırsa, Sam'in durumu ve tedavileriyle ilgili bir güncellemeyle sağlık planının UR hemşiresine başvurur.
Hastane sağlık planının UR hemşiresine Sam'in beklendiği zaman eve gitmeye hazır olmayacağını bildirirse, sağlık planının UR hemşiresi protokollerine başvurur ve ya daha fazla yatış gününü onaylar ya da daha uygun bir alternatif bakım ortamı önerir. Örneğin, Sam yoğun bir fizik tedaviye ihtiyaç duyuyorsa, ancak akut bakım hastanelerinin sağladığı diğer tıbbi hizmetlere ihtiyaç duymuyorsa, sağlık planının UR hemşiresi Sam'i, daha ekonomik bir şekilde ihtiyaç duyduğu fizik tedavi ve hemşirelik bakımını alabileceği bir yatarak rehabilitasyon tesisine aktarmayı önerebilir. .
Sağlık Planınızda Kullanım İncelemesi
Sağlık planınız tarafından yapılan UR, bir hastanede yapılan ancak birkaç farklılıkla yapılan UR'ye benzer. Örneğin, hastaneye kabul, sağlık planında UR'yi geçmezse, sağlık planı hastanenin tasarıyı gönderdiği zaman talebi reddedebilir . Sağlık planınız, tıbbi bakımdan gerekli olduğuna inandığı ya da uygun bir ortamda teslim edilmediğine inandığını umursamayacaktır.
Bununla birlikte, sağlık planınız bir hak talebini reddederse, doktorunuz ile sizin ve doktorunuzun kullanabileceği temyiz süreçleri vardır.
Kaynaklar:
Yasal Bilgi Enstitüsü, Cornell Hukuk Fakültesi, 42 CFR 482.30 Katılım Koşulları - Kullanım İncelemesi. 6/16/16 erişildi.