Medicare ve birçok sağlık sigortası şirketi, DRG'leri veya teşhisle ilgili gruplamaları kullanarak hastanelere ödeme yapmaktadır. Bu, hastanenin hastaneye yatırılan hastaya bakmakta ne kadar harcadığına bağlı olmak yerine, kabul edilen hastanın tanısına dayanarak ödenmesi anlamına gelir.
Bir hasta bir hastaya bu hastalık için DRG ödemesinden daha az para harcayarak tedavi edebilirse, hastane kar eder.
Hastanede yatan hastayı tedavi ederken, hastane DRG ödemesinden daha fazla para harcarsa, hastane, hastanın hastaneye yatırılması için para kaybedecektir. Bu, hastanede yatan hastaların etkili bakımını teşvik ederek sağlık bakım maliyetlerini kontrol etmek içindir.
Neden Bakım Yapmalısınız Bir DRG Nasıl Belirlenir?
Eğer bir hastasınız varsa, DRG atamanızı etkileyen faktörlerin temellerini anlamak, hastane faturanızı, sağlık sigortanızın veya Medicare'in sizin için ne ödeme yaptığını veya belirli bir DRG'ye nasıl tahsis edildiğinizi daha iyi anlamanıza yardımcı olabilir.
Bir hastadan ziyade bir hekim iseniz, bir DRG atamanın sürecini anlamak, tıbbi kayıtlardaki belgelerinizin DRG'yi nasıl etkilediğini ve belirli bir hastanın hastaneye yatırılması için Medicare’in ne kadar tazminat ödeyeceğini anlamanıza yardımcı olabilir. Ayrıca, kodlayıcıların ve uyumluluk personelinin size sordukları soruları neden sorduğunu anlamanıza yardımcı olacaktır.
DRG Belirleme Adımları
Bu, hastanenin kodlayıcısının hastanede yatan bir hastanın DRG'sini belirlemek için kullandığı temel adımların basitleştirilmiş bir şekilde azaltılmasıdır. Bu tam olarak kodlayıcının yaptığı şey değildir; Gerçek dünyada, kodlayıcıların yazılımdan çok yardımı vardır.
- Hastanın kabulü için ana tanıyı belirleyin.
- Cerrahi bir prosedür olup olmadığını belirleyin.
- Önemli bir komorbid durum veya komplikasyon olup olmadığını belirleyin. Eşlik eden bir durum, temel tıbbi sorunla aynı anda meydana gelen ek bir tıbbi problemdir. İlgili bir sorun veya tamamen ilgisiz olabilir.
Bir örnek
Yaşlı diyelim Bayan Gomez, kırık bir kalça olarak bilinen kırık bir femur boynu ile hastaneye geliyor. Ameliyat gerektiriyor ve total kalça replasmanı geçiriyor. Kalça ameliyatından iyileşirken, kronik kalp problemi alevlenir ve akut sistolik konjestif kalp yetmezliği geliştirir . Sonunda doktorları Bayan Gomez'in kalp yetmezliğini kontrol altına alır, iyileşir ve evine dönmeden önce yoğun bir fizik tedavi için yatarak rehabilitasyon tesisine taburcu edilir.
Bayan Gomez'in ana tanısı, femur boynunun kırığı olabilirdi. Cerrahi prosedürü temel tanısı ile ilgilidir ve total kalça replasmanıdır. Ek olarak, ciddi bir komorbid durumu vardır: akut sistolik konjestif kalp yetmezliği.
Kodlayıcı, bu bilginin tümünü yazılımın içine soktuğunda, yazılım, "Major Joint Replacement veya MCC ile Alt Ekstremitenin Yeniden Takılması" başlıklı 469 DRG'sini çıkarır.
Adım 1 Hakkında Daha Fazla Bilgi: Temel Tanı
Bir DRG atamanın en önemli parçası, doğru ana tanıyı almaktır. Bu basit görünüyor, ancak zor olabilir, özellikle de bir hastanın aynı anda birden fazla farklı tıbbi problemleri olduğunda. CMS'ye göre , “Başlıca tanı, çalışmaya alındıktan sonra esas sorumlu olmak için çalışmadan sonra kurulan koşuldur.”
Temel tanı, hastaneye başvurduğunuzda mevcut olan bir problem olmalı; Kabul edildikten sonra gelişen bir şey olamaz. Bu zor olabilir çünkü bazen doktorunuz hastaneye kabul edildiğinde neyin yanlış olduğunu bilmiyor .
Örneğin, hastaneye karın ağrısı ile başvurmuş olabilirsiniz, ancak doktor acıya neyin sebep olduğunu bilmiyor. Kolon kanserine sahip olduğunuzu ve kolon kanserinin ağrılarınızın nedeni olduğunu belirlemek biraz zaman alır. Kolon kanseri girişte bulunduğundan, doktorunuz size başvurduğunuzda ağrıya neden olan şeyi bilmese bile, kolon kanseri ana tanınız olarak atanabilir.
Adım 2 Hakkında Daha Fazla Bilgi: Cerrahi Prosedür
Bu, sağlık sigortası ve Medicare gibi birçok şey gibi kesilmiş ve kuru gibi görünse de, öyle değil. Bir cerrahi prosedürün bir DRG'yi nasıl ve ne şekilde etkilediğini belirleyen birkaç kural vardır.
İlk olarak, Medicare, bir DRG atamak için cerrahi prosedür olarak sayılan ve cerrahi bir prosedür olarak sayılmayan şeyleri tanımlar. Prosedürü olan hastaya cerrahi prosedür gibi görünen bazı şeyler, DRG'nizi verirken aslında cerrahi prosedür olarak sayılmaz.
İkincisi, söz konusu cerrahi prosedürün ana tanı olarak aynı ana tanı kategorisinde olup olmadığını bilmek önemlidir. Her ana tanı, kabaca vücut sistemlerine dayanan büyük bir tanı kategorisinin parçasıdır. Medicare, cerrahi prosedürünüzün ana tanısı ile aynı ana tanı kategorisinde olduğunu düşünürse, DRG'niz, Medicare'in cerrahi prosedürünüzün ana tanısı ile ilgisiz olduğunu düşündüğünden farklı olacaktır. Yukarıdaki örnekte Bayan Gomez ile birlikte Medicare kalça protezi ameliyatını ve kırık kalçanın aynı ana tanı kategorisinde olduğunu düşünmektedir.
Adım 3 Hakkında Daha Fazla Bilgi: Komorbid Durumlar ve Komplikasyonlar
Daha fazla kaynak kullandığı ve kırık bir kalçalı ve başka bir problemi olmayan bir hastayı tedavi etmekten çok daha rahatsız edici bir kalça ve akut konjestif kalp yetmezliğine sahip olan Bayan Gomez gibi bir hastaya daha fazla bakım vermesi gerektiğinden, birçok DRG bunu alır. hesaba katmak Medicare, akut konjestif kalp yetmezliği veya sepsis gibi ana komorbid durumlar ile kronik KOAH'ın akut bir alevlenmesi gibi önemli komorbid durumlar arasında ayrım yapmaktadır, çünkü majör komorbid durumların tedavi için daha fazla kaynağa gereksinim duyması nedeniyle büyük komorbid durumlardan daha fazla kaynak gerektirir. . Böyle durumlarda, bir DRG üçlüsü olarak bilinen üç farklı DRG olabilir:
- Herhangi bir ek hastalık veya komplikasyon olmaksızın ana tanı için daha düşük ödeme yapan bir DRG.
- Başlıca komorbid durumla birlikte ana tanı için orta ödeme yapan bir DRG. Bu, CC veya c omorbid ccndition ile DRG olarak bilinir.
- MM ile bilinen bir komorbid durumla birlikte ana tanı için daha yüksek ödeme yapan bir DRG veya bir MCC veya m aor c omorbid ccndition.
Kodlayıcıdan veya uyum departmanından sorular soran bir hekimiyseniz, bu soruların birçoğu, hasta için tedavi edilmesine ek olarak, hastanede kaldığı süre boyunca bir KK veya MM için tedavi görüp görmediğinin belirlenmesini amaçlayacaktır. Teşhis.
Faturanıza bakacak veya faydaları açıklayan bir hastaysanız ve sağlık sigortası şirketiniz DRG ödeme sistemine dayanan hastaneler için ödeme yaparsa, bu durumun atandığınız DRG unvanına yansıdığını görürsünüz. “MCC” veya “CC ile” içeren bir DRG unvanı, hastaneye yatırılmanız sırasında komorbid durumları tedavi etmek için hastaneye başvurduğunuzu belirtti.