Bir DRG veya diagnostikle ilgili gruplama, Medicare ve bazı sağlık sigortası şirketlerinin hastaneye yatma masraflarını nasıl kategorize ettikleri ve bir hastanın hastanede kalış sürelerini ne kadar ödeyeceklerini belirlemektir. Hastaneye yatırılan bir hasta için bakım yaptığı için hastaneye ödeme yapmak yerine, Medicare hastaneye hastanın DRG'sine veya tanısına dayanarak sabit bir miktar ödemektedir.
Hastane, DRG ödemesinden daha az harcama yaparken hastayı tedavi ederse, bir kazanç sağlar. Hastane tedavi gören DRG ödemesinden daha fazla harcıyorsa, para kaybeder.
Arka fon
Yıllar önce, hastanede kaldığınızda, hastane, her Band-Aid, röntgen, alkollü çubuk, yatak örtüsü ve aspirin için ücretlerin yanı sıra Medicare'ye ya da sigorta şirketinize bir fatura gönderecektir. her gün hastanedeydin. Bu sayede hastaneler sizi hastanede kaldığınız sürece mümkün olduğunca uzun süre hastanede kalmaları ve mümkün olduğunca çok şey yapmaları için teşvik etti. Ne de olsa, hastanede ne kadar uzun süre kalıyorsanız, hastane odanıza daha fazla para yatırır. Hastaneye yatırılırken yaptığınız daha fazla prosedür, kullandığınız daha fazla Band-Aids, X-ray ve alkol temizleme bezi.
Sağlık masrafları arttıkça, hükümet hastaneleri bakımı daha etkili bir şekilde sağlamaya teşvik ederken maliyetleri kontrol etmenin bir yolunu aradı.
Ne sonuç olarak DRG oldu.
1980'lerden itibaren, DRG'ler Medicare’in hastanelere nasıl ödeme yaptığını değiştirdi. Her gün için hastaneye yatırdığınız ve kullandığınız her Band-Aid için ödeme yapmak yerine, Medicare, teşhisinize (eğer varsa, sekonder tanı dahil) dayanan DRG'nize göre hastaneye yatırmanız için tek bir miktar öder. İlgili prosedürler, yaşınız ve cinsiyetiniz.
Buradaki düşünce, her bir DRG'nin, klinik olarak benzer teşhisleri olan ve bakımının tedavi edilmesi için benzer miktarda kaynak gerektirdiği hastaları kapsamasıdır. Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri tarafından açıklandığı gibi bu sistemi geliştirmek kolay bir başarı değildi.
DRG sisteminin, bir hastanenin nerede olduğuna veya hangi tür hastalara davrandığına bakılmaksızın, hastane kar marjlarını temelde eşitlemesi amaçlanmıştır. Ancak sistemde verimsizlikler hala mevcut olup, bazı hastanelerin DGR'lerin kullanımına rağmen daha yüksek kar marjlarıyla sonuçlanan hizmetlere odaklanmasına neden olmuştur.
Uygun Bakım Yasası, paketlenmiş ödemeler ve Sorumlu Bakım Kuruluşları (ACO) dahil olmak üzere Medicare için bazı yeni ödeme reformları başlattı. Ancak DGR'ler hala Medicare hastane ödeme sisteminin temelini oluşturmaktadır.
DRG Ödeme Tutarları Nasıl Hesaplanır?
Medicare, belirli bir DRG'de Medicare hastalarını tedavi etmek için gerekli kaynakların ortalama maliyetini hesaplayarak başlar. Bu taban oran daha sonra belirli bir alan için ücret endeksi de dahil olmak üzere çeşitli faktörlere bağlı olarak ayarlanır (NYC'deki bir hastane, örneğin, Kansas'ın kırsalındaki bir hastaneden daha yüksek maaşlar öder ve her hastanenin aldığı ödeme oranına yansır. Aynı DRG için).
Alaska ve Hawaii'deki hastaneler için, DRG baz ödeme tutarının nonatıncı kısmı bile bir yaşam faktörü maliyeti ile ayarlanır.
Eğer hastane çok sayıda sigortasız hastayı tedavi ediyorsa ya da bir eğitim hastanesi ise, DRG baz ödemesi için düzenlemeler de vardır.
DRG Nasıl Çalışır?
Basitleştirilmiş bir versiyon şöyle: Bay Koff ve Bay Flemm, her ikisi de aynı hastaneye pnömoni tedavisi için başvurdu. Bay Koff iki gün içinde tedavi edildi ve serbest bırakıldı. Flemm'un hastaneye yatırılması 10 gün sürdü.
Bay Koff ve Bay Flemm aynı tanıya sahip olduklarından, aynı DRG'ye sahipler. Bu DRG'ye dayanarak, Medicare, Bay Koff'a iki günlük bakım sağlamaktan ziyade, hastanenin Bay Flemm'a 10 günlük bakım sağlayarak daha fazla para harcamasına rağmen, Bay Koff için olduğu gibi hastaneye aynı tutarı öder.
Bir DRG ile Medicare, hastanenin hastayı tedavi etmek için ne kadar hastaneye yatırıldığına, hastaneye ne kadar süre yatırıldığına veya hastaneye ne kadar hasta baktığına bağlı olarak tedavi edilmek üzere hastaneye yatırıldığı tanıya dayanarak bir hastaneye yatmaktadır. .
Bay Koff söz konusu olduğunda, hastane küçük bir kâr yapmış olabilir. DRG tabanlı ödeme, Bay Koff'un iki günlük konaklama ücretinin gerçek maliyetinden biraz daha büyüktü.
Flemm'un durumunda, hastane muhtemelen para kaybetmişti. Hastanın aldığı DRG bazlı ödemeden 10 gün boyunca Bay Flemm'a bakması daha masraflı.
DRG'lerin Etkisi
DRG ödeme sistemi hastanelerin hastaları tedavi etmede daha etkili olmasını ve hastanelerin hastaları aşırı tedavi etmesini teşvik eder. Bununla birlikte, hastaneler hastaları mümkün olan en kısa sürede taburcu etmek için istekli oldukları ve bazen evlerine güvenli bir şekilde girebilecekleri kadar önce hastaları taburcu etmekle suçlandıklarından, bu iki ucu keskin bir kılıçtır.
Medicare, bir hastanın taburcu olduktan sonraki 30 gün içinde aynı tanı ile hastaneye tekrar yatırılması durumunda, hastaneyi maddi olarak cezalandıran kurallara sahiptir. Bu, hastanelerin, taburcu edilecek kadar sağlıklı olmaları için hastaları taburcu etmelerini engellemeye yöneliktir.
Buna ek olarak, bazı DRG'lerde hastane, bir hastayı rehabilitasyon tesisine ya da evde sağlık desteğine tahliye ederse, rehabilitasyon tesisinin bir kısmını ya da evde bakım hizmeti sağlayıcısı ile paylaşmak zorundadır.
Bir hasta hastaneden taburcu rehabilitasyon merkezi veya evde bakım hizmetleriyle daha erken taburcu edilebileceğinden, hastane bunu yapmak için isteklidir, çünkü DRG ödemesinden kar elde etme olasılığı daha yüksektir. Bununla birlikte Medicare, hastanenin DRG ödemesinin bir kısmını rehabilitasyon tesisi veya ev sağlık hizmetleri sağlayıcısıyla paylaşmasını ve bu hizmetlerle ilişkili ek maliyetleri karşılamasını gerektirir.
DRG'lerin bir listesine bakın
Mevcut DRG'ler listesi (2017 itibariyle) burada mevcuttur.
DRG'ler Hakkında Daha Fazla Bilgi Edinin
Bir DRG bir hastanenin ne kadar ödediğini belirler?
> Kaynaklar:
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Akut Yatarak PPS.
> Medicare ve Medicaid Hizmet Merkezleri , Tanı ile İlgili Grubun Tasarım ve Geliştirilmesi . Ekim 2016.
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri, Hastane Yeniden Yapılanmalarını Azaltma Programı. Nisan 2016
> New England Tıp Dergisi Katalizörü. Daha İyi Maliyet Verilerine Sahip Hastane Teşviklerinin Geliştirilmesi. 10 Nisan 2017.