Sağlık Sigortası Şirketlerinin Talepleri Nasıl İşlenir?
Hak talebi hükmü, üyenin sigorta tazminatının tıbbi bir hak talebine uygulanmasından sonra sigortacının ödenmesinin veya mali sorumluluğunun belirlenmesini ifade eder.
Sağlık Sigortası Şirketlerinin Talepleri Nasıl İşledikleri ve Onarıldığı
Sağlık sigortası şirketi talebi alır ve ilk işlem incelemesi ile başlar. Bu yaygın hataları ve eksik bilgileri arar.
Hasta isminin ya da eksik tanı kodunun yazımı gibi bir problem bulunursa, talep reddedilebilir, böylece doğru bilgilerle yeniden gönderilebilir. Talepler elektronik olarak gönderilirse, ilk işlem, yazılım tarafından yapılabilir ve eksik olan veya hata içeren gibi görünenleri başlatabilir.
Daha sonra, sigorta mükelleflerinin ödeme politikalarının ayrıntılı maddelerine karşı iddiasını kontrol etmek için bir gözden geçirme yapılır. Prosedür ve tanı kodları incelenir ve doktorun NPI ataması kontrol edilir. Bu noktada, talep geçerse, ödenebilir ve doktor ve hastaya havale tavsiyesi verilebilir.
Bazı hak talepleri, tıp uzmanlarını ve tıbbi belgelerin kontrolünü içerebilecek tıbbi başvuru denetmenleri tarafından yapılan bir manuel inceleme için gönderilir. Tıbbi olarak gerekli olduklarını teyit etmek için listelenmemiş prosedürler için bu daha fazla gereklidir.
Sürecin bu kısmı tıbbi kayıtların elde edilmesini gerektirdiğinden daha fazla zaman alabilir.
Alacakların Tahsilinden Ödeme Belirlemeleri
İddia kararının üç olası sonucu vardır. Geri ödenebilir olduğu belirlenirse, talep ödenebilir. Geri ödemenin mümkün olmadığı belirlenirse reddedilebilir.
Faturalandırılmış hizmet seviyesinin, teşhis ve prosedür kodları için uygun olmadığını belirleyerek azaltılabilir. Daha sonra, hak talebinde bulunanlar tarafından kararlaştırılan daha düşük bir seviyede ödenir.
Havale Önerileri veya Faydaların Açıklanması
Hak talepleri işleme koyulduğunda, ödeme yapan kişi, hakemin veya havale tavsiyesinin bir açıklaması şeklinde kararın ayrıntılarını sağlayıcıya bildirir.
İkincil veya üçüncül sigortalı olan alacaklar için, ana ödeme yapan kişinin yargılama bilgilerinin, hakların koordinasyonu için elektronik talep ile birlikte iletilmesi gerekir. Bu bilgi şunları içermelidir:
- Payer Ücreti Tutarı: Ödenen tarafından ödenen dolar tutarı
- Onaylanan Tutar: Onaylanan tutar , ödeme yapan tarafından onaylanan toplam talep tutarına eşittir
- İzin Verilen Tutar: İzin verilen tutar, ödeyenin izin verdiği toplam talebin tutarına eşittir.
- Hasta Sorumluluğu Tutarı: Hasta copayını, madeni paraları ve düşülebilir miktarları temsil eden hastanın sorumluluğunda olan para miktarıdır.
- Kapsanan Tutar: Kapsanan meblağ, ödeyen tarafından kapsanan toplam tazminat tutarına eşittir.
- İndirim Tutarı: Birincil ödeyen iskonto veya sözleşme düzeltmesinin dolar değeri
- Karar tarihi: iddianın kabul edildiği ve / veya ödenen tarih
Bir kağıt veya basılı kopya talebinde bulunulması gereken durumlarda, birincil sigorta açıklamasının bir kopyası UB-04 veya CMS 1500 formuna eşlik etmelidir.