Genel Müfettişlik Ofisi (OIG), sağlık hizmeti sağlayıcısı topluluğuna özel dolandırıcılık uyarıları tasarladı ve yayınladı. Bu uyarılar, genel halk için dolandırıcılık ulusal eğilimlerini duyurmayı amaçlıyordu. Ayrıca, endüstri içindeki hileli uygulamalar hakkında bilgi ve farkındalık sağlamanın ve Medicare ve Medicaid Anti-Kickback Yasasına özgü ihlalleri ele almanın bir yoludur.
Medicare ve Medicaid Anti-Kickback Yasası
Anti-Kickback yasası, para karşılığında belirli sağlık kararlarını vermekten suçlu olan herkesi tanımlamak ve cezalandırmak için hükümler getirir. Hükümler geniş ancak iki kategoriye ayrılır:
- Medicare veya Medicaid programı kapsamında ödenecek herhangi bir hizmet için bir bireyin sevk edilmesini etkileyen herhangi bir para işlemi
- Medicare veya Medicaid programı kapsamında ödenecek herhangi bir eşyanın satın alınmasına yol açan herhangi bir para işlemi
Anti-Kickback yasasını ihlal eden cezalar ağır olabilir. Anti-Kickback yasasını ihlal etmek, ihlal başına 25.000 $ 'a kadar para cezasına ve / veya beş yıla kadar hapis cezasına yol açabilecek federal bir suçtur. Para cezaları ve hapis cezasına ek olarak, sağlayıcılar Federal Sağlık Programına katılım dışında bırakılabilir. Bir sağlayıcı Federal Sağlık Hizmeti Programına katılımın dışında tutulduğunda, sağlayıcı yapılan herhangi bir hizmet veya hastalara sunulan eşyaların ödemelerini artık alabilmektedir.
Bu, gerçekleştirilen hizmetler veya hariç tutulan bir sağlayıcının yönüne veya reçetesine göre sunulan eşyaları içerir.
Özel Dolandırıcılık Uyarıları
OIG, geri tepme yasasının ihlali anlamına gelebilecek beş alan adını verdi. Potansiyel olarak sahtekarlık faaliyetlerini tespit etmekten başka hiçbir amaçla amaçlanmamıştır.
- Müşterek Yönetime Tabi Teşebbüsler: Dolaylı olarak tazmin edildiği hekim yatırımcılarından bir yönlendirme akışı elde etmek için yapılandırılan herhangi bir ortak girişim şüpheli olabilir. Sağlık hizmetlerinden mali olarak yararlanan herhangi bir hekim, Medicare ve Medicaid programlarına maliyetli olan gereksiz hizmetleri sipariş edebilir veya gerçekleştirebilir.
- Ödünç Verme veya Tevkifat Edilebilen Kişiler: Medicare hastasına Medicare hastalarına rutin olarak para yatırmadan veya kesinti yapmadan feragat etmek, Medicare tarafından ödenen hizmetlerin aşırı kullanımıyla sonuçlanır. Hizmet sağlayıcı, hastaları tıbbi olarak gereksiz olan ürün veya hizmetlere yönlendirebilir. Hastalar, sadece ürün ve hizmetlerin ücretsiz olması nedeniyle uymaya razıdırlar.
- Doktorlara Hastane Teşviki: Hızla büyüyen bir endüstride, doktorların işe alınması ve muhafaza edilmesi zor olabilir. Hekimleri kendine has teşviklerle çeken hastaneler, bir doktorun tüm hastalarına kendilerine başvurduğunu gösterir. Bu karar, bakım kalitesinden ziyade finansal etkiye dayalı olacaktır.
- Reçeteli İlaç Pazarlaması: Hastalarına reçeteyle satılan reçeteli ilaçları reçete etmek karşılığında hediye veya ödemeyi kabul eden hekimler veya eczacılar, bakımları ile risk almaktalar. Hastalara reçete yazılması için hastalara verilen ödemeler, aynı zamanda riskli davranışların bir göstergesidir.
- Klinik Laboratuar Hizmetleri: Bazı durumlarda, bir dış laboratuvar, rutin veya sözleşme beklentileri kapsamı dışında doktorlar, hastaneler veya diğer hizmet sağlayıcıların özel hizmetlerini sunabilir. Laboratuvara sevk için değişim karşılığında bir fayda olarak görülebilir.
Raporlama Bilgileri
Dolandırıcılığı azaltmaya yardımcı olmak için OIG, Sağlık ve İnsan Hizmetleri Departmanı veya Müfettiş Yardımcılığı Ofisi ile potansiyel olarak yasa dışı sağlık bakımı uygulamalarına katılan herhangi bir kişi hakkında bilgi sahibi olmanızı istemektedir.
Kaynaklar:
Brown, June Gibbs. Müfettiş Genel Duyuru. Genel Müfettişlik Ofisi. ABD Sağlık ve İnsani Hizmetler Departmanı. Tarih 2 Aralık 1994, www.oig.hhs.gov.