Kalıtsal hemorajik telanjiektazi veya HHT, kan damarlarını etkileyen genetik bir hastalıktır. Ayrıca Osler – Weber – Rendu sendromu olarak da adlandırılan HHT, kişiden kişiye çok değişebilen semptom ve bulgularla sonuçlanır.
HHT'ye sahip olmak ve sahip olduğunuzu bilmemek de mümkündür ve bazı insanlar ilk olarak HHT nedeniyle ciddi komplikasyonlar geliştirdikten sonra teşhis edilir.
HHT'si olanların yaklaşık yüzde 90'ında nüks kanamaları olacak, ancak daha ciddi komplikasyonlar da nispeten yaygındır. Ciddi komplikasyonlar kısmen anormal kan damarlarının bulunduğu yere bağlıdır ve iç kanama ve inmeyi içerir, ancak HHT yıllarca sessiz kalabilir.
HHT Nedir?
HHT, kan damarlarınızı tüm hayat boyu bir görüşe bürünüyorsanız, çok masum ve potansiyel olarak yaşamı tehdit eden anormalliklere yol açabilecek şekilde etkileyen bir kalıtsal durumdur. Her ne kadar belirti ve semptomlar erken olsa da, genellikle 30 yaşından sonraya kadar ciddi komplikasyonların gelişmemesi olasıdır.
HHT ile insanları etkileyebilen kan damarlarının iki ana türü vardır:
- telenjiyektzilerin
- Arteriyovenöz malformasyonlar veya AVM'ler.
Telanjiektazi
Telanjiektazi terimi anormal olarak dilate olan bir grup küçük kan damarına (kılcal damarlar ve küçük venüller) karşılık gelir.
Vücudun tüm farklı bölümlerinde oluşabilmelerine rağmen, telanjiektaziler en kolay şekilde görülür ve sıklıkla yüz veya bacaklarda, bazen “örümcek damarları” olarak adlandırılan derinin yüzeyine yakın olarak görülür. veya “kırık damarlar”
Aynı zamanda, ağız, yanaklar ve dudaklardaki ağız içi gibi nemli mukoza zarları veya astarları üzerinde de görülebilirler.
Tonda kırmızı ya da mavilerdir ve sarma, tel iplikleri ya da spidery ağları gibi görünürler.
Telanjiektazinin Etkisi ve Yönetimi
Cildin ve mukoza zarının (ağız ve dudakların nemli astarı) telanjiyektazisi HHT hastalarında yaygındır. Telanjiektaziler, kişi gençken ve yaşla ilerlerken meydana gelir. Bu bölgelerden kanama olabilir, ancak genellikle hafif ve kolayca kontrol edilir. Lazer ablasyon tedavisi bazen gerektiğinde kullanılır.
Burun telanjiektazileri - burun hava yollarının iç kısmında - burun kanaması HHT olan kişilerde bu kadar yaygındır. HHT'li insanların yaklaşık yüzde 90'ında nüksü olan burun kanaması var. Burun kanaması hafif veya daha şiddetli ve tekrarlayıcı olabilir ve kontrol edilmezse anemiye yol açabilir. HHT'si olan çoğu insan, 20 yaşından önce burun kanaması geliştirir, ancak başlangıç yaşı, durumun ciddiyeti gibi, biraz değişebilir.
Gastrointestinal sistemde, telanjiektaziler HHT'li kişilerin yaklaşık yüzde 15 ila 30'unda bulunur. Bunlar bir iç kanama kaynağı olabilir, ancak bu nadiren 30 yaşından önce gerçekleşir. Tedavi, kanamanın ve bireysel hastanın şiddetine bağlı olarak değişir. Gerektiğinde demir takviyesi ve transfüzyonlar planın bir parçası olabilir; östrojen-progesteron tedavisi ve lazer tedavisi kanamanın şiddetini ve transfüzyon ihtiyacını azaltmak için kullanılabilir.
Arteriyovenöz malformasyonlar (AVM)
Arteriyovenöz malformasyonlar veya AVM'ler, sıklıkla merkezi sinir sisteminde, akciğerlerde veya karaciğerde meydana gelen bir başka kan damarı malformasyonunu temsil eder. Doğumda mevcut olabilirler ve / veya zamanla gelişebilirler.
AVM'ler malformasyonlar olarak kabul edilir çünkü kan damarlarının normal olarak dokulara oksijen iletmek ve akciğerlere geri karbondioksit taşımaları için düzenli olarak takip ettikleri, yani oksijenli kanın akciğerlerden ve kalpten aortadan arterlerin en büyüğü, daha küçük arterlere ve daha küçük kılcal damarlara en küçük arteriollere ve hatta daha küçük arteriollere; Daha sonra, oksijensiz kan küçük venlere, daha büyük damarlara, daha büyük damarlara, daha üstün vena kavaya ve kalbe dönüş gibi küçük damarlara akar.
Aksine, bir AVM geliştiğinde, vücudun belirli bir kısmında damarları damarlara bağlayan kan damarlarının anormal bir “saplaması” vardır ve bu normal kan akışını ve oksijen dolaşımını bozabilir. Neredeyse bir devletlerarası otoban aniden bir park yerine boşalırmış gibi, otomobillerin bir anlığına dönmeden önce, belki de yanlış yöne doğru yönelenler.
AVM'lerin Etkisi ve Yönetimi
HHT'li kişilerde, AVM'ler akciğerlerde, beyin ve merkezi sinir sisteminde ve karaciğer dolaşımında oluşabilir. AVM'ler anormal kanamaya neden olarak inme, iç kanama ve / veya şiddetli anemiye (yeterli sayıda sağlıklı kırmızı kan hücresi, yorgunluk, halsizlik ve diğer semptomlarla sonuçlanan) yol açabilir.
AVM'ler, HHT'li insanlarda akciğerlerde oluştuğunda, durum 30 yaşına veya daha büyük olana kadar tıbbi bir dikkat göstermeyebilir. Bir kişinin akciğerlerinde AVM'si olabilir ve herhangi bir semptomları olmadığı için bunu bilmemelidir. Alternatif olarak, akciğer AVM'leri olan kişiler aniden kanın öksürmesine, büyük kanamalara neden olabilirler. Akciğer AVM'leri ayrıca daha sessiz bir şekilde zarar verebilir, böylece vücuda oksijen iletimi alt bölüme ayrılır ve kişi geceleri yatağa yattığında yeterince hava alamaz gibi hisseder (bu semptom daha çok HHT'ye bağlı değildir). Ancak, kalp yetmezliği gibi durumlar). Paradoksik emboli denilen veya akciğerlerde ortaya çıkan ancak beyne giden kan pıhtıları denilen bir şey, akciğerlerde AVM'leri olan HHT'li bir hastada felce neden olabilir.
Akciğerlerdeki AVM'ler, embolizasyon denilen bir şeyle tedavi edilebilir, böylece anormal kan damarlarında veya cerrahi olarak bir tıkanıklık yaratılır veya her iki tekniğin bir kombinasyonu olabilir.
Akciğer AVM'leri olan hastalar, bilinen malformasyon alanlarının büyümesini veya yeniden oluşumunu tespit etmek ve yeni AVM'leri tespit etmek için düzenli göğüs BT taramaları almalıdır. Akciğer AVM'lerinin taranması da hamile kalmadan önce önerilmektedir çünkü annenin fizyolojisinde normal bir hamilelik olan değişiklikler AVM'yi etkileyebilir.
HHT'li insanların yüzde 70'inin çoğu karaciğerde AVM'ler geliştirir. Çoğu zaman bu AVM'ler sessizdir ve sadece başka bir nedenden dolayı tarama yapıldığında tesadüfen fark edilir. Karaciğerdeki AVM'ler de bazı durumlarda ciddi olma potansiyeline sahiptir, ancak kalp ile dolaşım problemleri ve problemlerine ve çok nadiren de nakil gerektiren karaciğer yetmezliğine yol açabilir.
HHT'li kişilerdeki AVM'ler, beyin ve sinir sisteminde, vakaların sadece yaklaşık% 10-15'inde sorunlara neden olur ve bu problemler yaşlı bireyler arasında ortaya çıkar. Bununla birlikte, yine de, beyin ve spinal AVM'lerin, eğer yırtılırlarsa yıkıcı kanamaya neden olabildiği, ciddiyet potansiyeli vardır.
Kim etkilendi?
HHT ebeveynlerden çocuklara dominant olarak aktarılan genetik bir bozukluktur, bu nedenle herkes bu bozukluğu kalıtsal olarak alabilir, ancak nispeten nadirdir. Frekans hem erkeklerde hem de kadınlarda benzerdir.
Genel olarak, 8000 kişide 1 civarında gerçekleşeceği tahmin ediliyor, ancak etnik kökene ve genetik yapınıza bağlı olarak, oranlarınız çok daha yüksek veya daha düşük olabilir. Örneğin, Hollanda Antilleri'nde (Aruba, Bonaire ve Curaçao adalarındaki) Afro-Karayip atalarından bireyler için yayınlanmış yaygınlık oranları, 1.331 kişide 1 iken, İngiltere'nin en kuzeydeki erişimlerinde olmak üzere, daha yüksek oranlara sahiptir. oranlar 39.216'da 1 olarak tahmin edilmektedir.
Teşhis
Karayip adasının adını taşıyan Curaçao teşhis kriterleri, HHT'ye sahip olma olasılığını belirlemek için kullanılabilecek bir şemaya işaret eder. Kriterlere göre, aşağıdaki kriterlerden 3'ünün mevcut olması durumunda 2, eğer mevcut ise 2'den az ise, ya da 2'den daha az ise, HHT tanısı kesin olacaktır:
- Spontan, tekrarlayan burun kanaması
- Telanjiektaziler: karakteristik bölgelerdeki çoklu, spidery ven yamaları - dudaklar, ağız içi, parmaklar ve burun
- İçsel telanjiektazi ve malformasyonlar: gastrointestinal telanjiektaziler (kanamayla veya kanamasız) ve arteriyovenöz malformasyonlar (akciğerler, karaciğer, beyin ve omurilik)
- Aile öyküsü: Kalıtsal hemorajik telanjiyektazi ile birinci derece akraba
Türleri
Bu konudaki 2018 derlemesine göre Kroon ve arkadaşları, 5 genetik tip HHT ve birleşik juvenil polipozis sendromu ve HHT bilinmektedir.
Geleneksel olarak, 2 ana tip tarif edilmiştir: Tip I, endoglin geni olarak adlandırılan bir gendeki mutasyonlarla ilişkilidir. Bu tip HHT ayrıca akciğerlerde veya pulmoner AVM'lerde yüksek AVM oranlarına sahip olma eğilimindedir. Tip 2, aktivin reseptörü ‐ benzeri kinaz ‐ 1 geni (ACVRL1) olarak adlandırılan bir gendeki mutasyonlarla ilişkilidir . Bu tip, HHT1'den daha düşük pulmoner ve beyin AVM oranlarına sahiptir, ancak karaciğerde daha yüksek oranda AVM vardır.
Kromozom 9 (HHT tip 1) üzerindeki endoglin genindeki ve kromozom 12'deki ACVRL1 genindeki (HHT tip 2) mutasyonlar hem HHT ile ilişkilidir. Bu genlerin, vücudun kan damarlarını nasıl geliştirdiği ve onardığı konusunda önemli olduğuna inanılmaktadır. Bununla birlikte, 2 gen kadar basit değildir, bununla birlikte, tüm HHT vakaları aynı mutasyonlardan kaynaklanmaz. HHT'li çoğu ailenin kendine özgü bir mutasyonu vardır. Prigoda ve arkadaşları tarafından yapılan araştırmaya göre, şimdi potansiyel olarak, endoglin geninde 168 farklı mutasyon ve 138 farklı ACVRL1 mutasyonu bildirilmiştir.
Endoglin ve ACVRL1'e ek olarak, diğer bazı genler HHT ile ilişkilendirilmiştir. SMAD4 / MADH4 genindeki mutasyonlar, juvenil polipozis ve HHT denilen bir şeyin kombine bir sendromu ile ilişkilendirilmiştir. Juvenil polipozis sendromu veya JPS, en yaygın olarak kolonda gastrointestinal sistemde kanserli olmayan büyüme veya poliplerin varlığıyla tanımlanan kalıtsal bir durumdur. Büyüme, mide, ince bağırsak ve rektumda da oluşabilir. Yani, bazı durumlarda, insanlar hem HHT hem de polipozis sendromuna sahiptir ve bu SMAD4 / MADH4 gen mutasyonları ile ilişkili gibi görünmektedir.
İzleme ve Önleme
Telanjiektazilerin ve AVM'lerin gerektiği gibi tedavi edilmesinin yanı sıra, HHT'si olan kişilerin, diğerlerinden daha yakından izlenmeleri önemlidir. Doktor Grand'Maison 2009 yılında HHT'yi kapsamlı bir şekilde gözden geçirdi ve izleme için genel bir çerçeve önerdi:
Her yıl yeni telanjiyektazi, burun kanaması, gastrointestinal kanama, nefes darlığı veya öksürük gibi göğüs semptomları ve nörolojik semptomlar için kontroller yapılmalıdır. Anemi tespit etmek için tam kan sayılması gerektiği gibi, dışkıda kanın kontrol edilmesi de yıllık olarak yapılmalıdır.
Çocukluk çağında her birkaç yılda bir, akciğer AVM'lerini taramak için nabız oksimetresi yapılması ve kandaki oksijen seviyelerinin düşük olması durumunda görüntüleme yapılması önerilmiştir. 10 yaşında, kalp ve akciğerlerin işlerini yapabilmelerini etkileyebilecek ciddi AVM'leri kontrol etmek için kardiyovasküler sistemin çalışması önerilir.
Akciğerlerdeki yerleşik AVM'leri olanlar için önerilen izleme daha sık yapılır. AVM'ler için karaciğer taraması yüksek oranda öncelikli değildir, ancak yapılabilir, ancak HHT tanısı konulduktan sonra en az bir kez ciddi AVM'leri dışlamak için beyin MRG'si önerilmektedir.
Araştırma Uygulamaları
Bevacizumab bir kanser tedavisi olarak kullanılmıştır çünkü bir tümör açlık ya da anti-anjiyogenik tedavidir; Yeni kan damarlarının büyümesini önler ve bu, tümörleri besleyen normal kan damarlarını ve kan damarlarını içerir.
Steineger ve arkadaşları tarafından yapılan yakın tarihli bir çalışmada, bevacizumabın burun telanjiyektazisi olan bireyler üzerindeki etkilerini araştırmak için 33 HHT hastası dahil edilmiştir. Ortalama olarak her hastanın 6 intranazal bevasizumab (1-16 aralığında) enjeksiyonu vardı ve bu çalışmada ortalama olarak yaklaşık 3 yıl izlendi. Dört hasta tedaviden sonra iyileşme göstermedi. On bir hasta ilk iyileşme gösterdi (alt semptom skorları ve daha az kan transfüzyonu ihtiyacı vardı), ancak tedavinin sonlandırılmasından önce tedaviye devam edilmedi, çünkü tekrarlanan enjeksiyonlara rağmen etki giderek daha kısa sürdü. On iki hasta, çalışmanın sonunda tedaviye olumlu yanıt vermeye devam etti.
Hiçbir lokal yan etki gözlenmedi, ancak bir hasta tedavi periyodu sırasında her iki dizde osteonekroz (fiziksel aktiviteyi sınırlayabilen bir kemik hastalığı) geliştirdi. Yazarlar intranazal bevacizumab enjeksiyonunun orta ve şiddetli HHT ilişkili burun kanamalarının çoğunda etkili bir tedavi olduğu sonucuna varmışlardır. Tedavinin etki süresi hastanın hastadan hastaya değişmesine rağmen, tedaviye direnç gelişmesi oldukça yaygın görünmektedir.
Tarama
Hastalığın taranması gelişmekte olan bir alandır. Son zamanlarda Kroon ve arkadaşları, HHT'den şüphelenilen hastalarda sistematik taramanın yapılmasını önermişlerdir. HHT ile şüphelenilen hastaların tanısını doğrulamak ve HHT ile ilişkili komplikasyonları önlemek için hem klinik hem de genetik taramayı önermektedir.
> Kaynaklar:
> Grand'Maison A. Herediter hemorajik telanjiektazi. CMAJ. 2009; 180 (8): 833-835.
> Kroon S, Snijder RJ, Faughnan ME ve diğ. Kalıtsal hemorajik telanjiyektazide sistematik tarama: Bir derleme. Curr Opin Pulm Med . 20 Şub; 2018. doi: 10.1097 / MCP.0000000000000472. [Yazdırmadan önce Epub].
> Prigoda NL, Savas S, Abdalla SA ve diğ. Kalıtsal hemorajik telanjiektazi: mutasyon tespiti, test duyarlılığı ve yeni mutasyonlar. J Med Genet. 2006; 43 (9): 722-728.
> Steineger J, Osnes T, Heimdal K, ve diğ. Intranazal bevacizumab tedavisi ile uzun süreli deneyim. Laringoskop. 2018, 22 Şubat. Doi: 10.1002 / lary.27147. [Yazdırmadan önce Epub].