Sağlık planınızın çeşitli bakımları nasıl kapsadığı, plan tasarımına bağlıdır.
Sağlık hizmeti "indirilemeyenler dışında" ya da "indirilemez duruma tabi değil" olduğunda ne anlama gelir? Bu, bazı okuyucuların Healthcare.gov kullanan eyaletlerde satılan sağlık planları hakkındaki yakın tarihli bir Commonwealth Fund analizine yanıt olarak sordukları bir sorudur.
Bunun nasıl kafa karıştırıcı olabileceğini görmek kolaydır, çünkü “dışlanan” aynı zamanda bir sağlık planı ile kapsanmayan hizmetleri tanımlamak için kullanılan bir kelimedir (örneğin, ihtiyaç duymayan durumlarda infertilite tedavisi gibi). .
"İndirilemeyenlere tabi değil" = Daha az ödersiniz
Ancak bir hizmet indirilemez duruma gelmediğinde, bu hizmet için gerçekten daha iyi bir kapsama sahip olduğunuz anlamına gelir. Bu alternatif, hizmetin indirilemeye tabi olmasını sağlamaktır; bu, yıl için düşüğünüzü zaten karşılayamadığınız sürece tam ücret ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Netleştirmek gerekirse, "tam fiyat", ağ anlaşmalı indirim uygulandıktan sonra anlamına gelir. Yani bir uzmanın normal ücreti 250 $ ise, ancak sağlık sigortanız 150 dolarlık bir fiyat anlaşması yaptıysa, "tam fiyat" 150 $ ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Tüm bunları anlamlandırmak için sağlık planlarını tanımlamak için kullanılan terminolojiyi anlamak önemlidir. Copay bozuk para ile aynı şey değildir. İndirilemez, cepten çıkan maksimum değerle aynı değildir (2016'da tek bir kişi için 6,850 ABD doları ve 2017 yılında 7,150 ABD doları kadar yüksek olabilir ). Primler, cepten çıkarma masraflarınızda sayılmamaktadır (planlarınızı karşılaştırmak için matematiği yaptığınızda bunları eklemeniz gerekir).
Aynı zamanda, Ocak 2014 ve sonrasında yürürlüğe girecek olan tüm bireysel ve küçük grup sağlık planlarının kapsadığı Ekonomik Sağlık Yasasının temel sağlık faydalarını anlamak da önemlidir. Eğer küçük bir grup ya da dedesi ya da büyükannesi olmayan bireysel bir plan altında kapsama alanı varsa, temel sağlık yardımlarından birinin şemsiyesi altında kalan bir tedavi planınızın kapsamındadır.
Ancak "kapsanan" sadece sağlık planınızın faydalarının geçerli olduğu anlamına gelir. Bu faydaların işleyişi, planınızın tasarımına bağlıdır:
- Hiç bir şey ödemeniz gerekmeyebilir (bu önleyici bakım için geçerli olacaktır).
- Ya da bir copay ödemek zorunda kalabilirsiniz (planınız tarafından önceden belirlenen sabit bir ücret - söz konusu tedaviye bağlı olarak 25 $ veya 50 $ veya 100 $).
- Ya da tedavi için tam ücret ödemeniz gerekebilir (henüz indirilemediyseniz henüz).
- Ya da maliyetin bir yüzdesini ödemek zorunda kalabilirsiniz (bozuk para).
Bu seçeneklerin tümü "kapalı" olarak sayılır. Bazı sağlık planları, kapsamlarını nasıl tasarladıkları konusunda yaratıcıdır (örneğin, indirilemeyen bir plan, ancak hastanede yatış için 5.000 dolarlık bir plan). Ancak planınızın nasıl tasarlandığına bakılmaksızın, yıl boyunca kapsam dahilindeki hizmetler için ödediğiniz toplam tutar cepten çıkardığınız maksimum tutarı dikkate alır. Kopyaların, düşülebilir ve madeni paraların herhangi bir kombinasyonu olabilir, ancak yıllık cepten maksimum maksimum miktarı karşıladığınızda, sağlık planınız yılın geri kalanında kapalı hizmetlerin% 100'ünü ödeyecektir. Yıl ortasında farklı bir plana geçin, cepten çıkardığınız maksimum miktar bu planla başlar.
Copay = hizmet zamanında daha düşük maliyet
Sağlık planınız kapsanan ancak indirilemeyen çeşitli hizmetlere sahipse, bu bakımdan daha düşük ücret ödeyeceğiniz anlamına gelir.
İndirilemeye tabi olsaydı, hizmet için tam fiyat ödersiniz, daha önce indirilemediğinizi kabul etmediğinizi varsayarak (zaten indirgenmiş biriyle karşılaştıysanız, maliyetin bir yüzdesini ödemeniz gerekir - veya Cepten kalma maksimum değerinizle zaten tanışmış olsaydınız hiç bir şey yok.
Ancak hizmet indirilemeyen bir konuya tabi değilse, genellikle tam fiyat yerine önceden belirlenmiş bir satış noktasından sorumlu olacaksınız. Önleyici bakım ve bazı planlarda, jenerik ilaçlarda olduğu gibi bazı hizmetlerin indirilemeyenlere veya bir kopyaya tabi olmadığına dikkat edin, bu da bu bakım için herhangi bir şey ödemek zorunda olmadığınız anlamına gelir (tüm doldurulamayan planların Maliyet paylaşımı olmadan önleyici bakımı kapsar, yani hasta bu bakım için herhangi bir ödeme yapmaz - planı satın almak için ödenen primler kapsamaktadır).
Bir örnek 1.000 kelimeye bedeldir
Öyleyse sağlık planınızın birinci basamak hekimini görmesi için 35 dolarlık bir paya sahip olduğunu varsayalım, ancak indirilebileceklere yönelik uzman ziyaretlerini sayarız. 3,000 dolar indirim ve 4,000 dolar cepten maksimum değeriniz var. Ve uzmanın sağlık sigortası şirketinizle ağ anlaşmalı oranı 165 dolar.
Yıl boyunca PCP'nize üç ziyaretiniz olduğunu ve bir uzmana iki kez ziyaret ettiğinizi varsayalım. PCP ziyaretleri için toplam maliyetiniz 105 ABD dolarıdır ve tam ücret ödemenizden itibaren uzman ziyaretleriniz için toplam maliyetiniz 330 TL'ye ulaşır.
Bu noktada, düşüldüğünüze doğru 330 dolar ödediniz ve cebinizdeki maksimum değerinize 435 dolar ödediniz. (330 $ artı 105 $).
Şimdi yılın sonundan önce bir kaza geçirdiğini ve bir haftalığına hastanede kaldığınızı varsayalım. Yatırılan ücretler indirilemeyenler için geçerlidir ve planınız, cepten çıkardığınız maksimum tutarı karşılayana kadar indirimi ödendikten sonra% 80 öder.
Hastanede kalış için, indirilemeyen ücretler için 2,670 dolar ödemek zorunda kalacaksınız (uzman ziyaretler için ödediğiniz $ 330 eksi 330 dolar). Öyleyse, kalan ücretin% 20'sini, yıl boyunca ödediğiniz miktarın 4.000 dolara ulaşana kadar ödemeniz gerekir. Bu üç PCP kopyasını toplamda 105 $ 'a ödeyeceğinizden, hastanede kalış süresinin en yüksek değere ulaşması için sadece 895 $' lık para yatırma masrafı ödemek zorunda kalacaksınız.
Tüm söylendiği ve yapıldığında matematik nasıl görünecektir:
- 330 $ + 2,670 $ = 3.000 $ düşülebilir
- 105 $ (copays) + 895 $ (madeni teminat) = yıl için 1000 dolar
- 3000 $ + 1.000 ABD Doları (indirilebilen tüm diğer cepten harcamalar) = 4.000 $
- Planınızdaki cepten maksimum 4,000 dolar, yani yılın geri kalanı için kapsanan diğer hizmetler, yılın geri kalanında aynı planda kaldığınız varsayılarak sağlık sigortası planınız tarafından tam olarak karşılanacaktır.
Sağlık planınız PCP ziyaretlerini indirilemediyse, bunlar için de tam ücret ödemiş olursunuz (her biri 115 dolar diyelim). Bu durumda, hastanede kalışınızdan önce ödenebilir olana kadar 675 dolara kadar ücret ödeyebilirsiniz (PCP ziyaretleri için 345 $, uzman ziyaretleri için 330 $). Hala hastanede kaldıktan sonra aynı $ 4.000 dolar cepten maliyetler ile bitti.
Ancak kaza gerçekleşmemişse ve hastanede kalmamış olsaydınız, yıla ait toplam maliyetler, düşünülebilecek PCP ziyaretleri ile plan üzerinde daha yüksek olurdu (435 yerine $ 675). Cepten kalma maksimum sürenizi yıl boyunca karşılayacak olursanız, bir şekilde önemli olmayacaktır. Ancak, cepten çıkardığınız maksimum değerinizi karşılayamazsanız, planladığınız zaman, indirilemeyen hizmetlere sahip olduğunuzda genellikle daha az ödeme yaparsınız.
özet
Bu hizmetlerin indirilemeye tabi olmadığını öğrendiğinizde panik yapmayın. Planınız kapsamında oldukları sürece, bu, söz konusu hizmetler için indirilemeye tabi tutulursa, daha az ödeyeceğiniz anlamına gelir.
Kapsamlı tıbbi tedavi gerektiren kronik, ciddi bir hastalığınız varsa, plan tasarımından bağımsız olarak yıl boyunca cepten kalma maksimum değerinizi karşılayacak bir şansınız olacaktır ve muhtemelen bir plan bulabileceksiniz. Cepten daha düşük bir maksimum ile, daha yüksek bir prim ile gelecek olmasına rağmen, sizin için yararlı olacaktır.
Ancak sağlıklıysanız ve planlarınızı cebinizden çıkmadan maksimum - veya hatta indirilemeyen - indirilmesi mümkün olmayan faydalara sahip olmaktan çıkarsanız, sadece sağlık sigortanızın bir bölüm için ödeme yapmaya başlayacağı anlamına gelir. tüm hizmetlerin indirilemeye maruz kalması durumunda, sizin bakımınızdan daha çabuk olacaktır (çünkü bu, indirilemeyene kadar tüm fiyatı ödemek zorunda kalacağınız anlamına gelir - bu, belirli bir yılda hiç gerçekleşmeyebilir).
Bununla birlikte, indirilemeyenlerden daha fazla hizmet, daha yüksek primler olma eğilimindedir.