Kurumsal Sağlayıcılar için Tekdüzen Fatura Formu
UB-04 tekdüzen faturalama formu, talep faturalaması için kurumsal sağlayıcılar tarafından kullanılan beyaz kağıt standart talep formundaki kırmızı mürekkeptir. Medicare ve Medicaid (CMS) Merkezleri tarafından geliştirilmesine rağmen, tüm sigorta şirketleri tarafından kullanılan standart form haline gelmiştir.
Ulusal Tekdüzen Fatura Komisyonu ve Amerikan Hastane Birliği, Resmi UB-04 Elektronik Veri Seti'nin özelliklerini tasarlar ve değiştirir.
UB-04 Kılavuzunu yayınlıyorlar.
Bill, UB-04'ü Kim Alabilir?
Herhangi bir kurumsal sağlayıcı, faturalama tıbbi talepleri için UB-04'ü kullanabilir.
- Toplum ruh sağlığı merkezi
- Kapsamlı ayaktan rehabilitasyon tesisi
- Kritik erişim hastanesi
- Son dönem böbrek hastalığı
- Federal nitelikli sağlık merkezi
- Histo uyumluluk laboratuvarı
- Evde sağlık kurumu
- darülaceze
- Hastane
- Hint Sağlık Hizmetleri tesisi
- Organ tedarik organizasyonu
- Ayakta tedavi fizik tedavi hizmetleri
- Mesleki terapi hizmetleri
- Konuşma patolojisi hizmetleri
- Medeni olmayan sağlık kurumu
- Kırsal sağlık kliniği
- Nitelikli hemşirelik tesisi
UB-04'ün Hazırlanması İçin İpuçları
Formu doğru ve eksiksiz olarak doldurmak için şu öğeleri kontrol edin:
- Hangi verilerin gerekli olduğunu belirlemek için her sigorta ödemesi ile kontrol edin.
- Tüm verilerin doğru alanlarda doğru ve doğru bir şekilde girildiğinden emin olun.
- Yatan ve ayakta tedavi hizmetlerinin çoğu talimatı aynıdır. Belirli ayrıntılar için Tekdüzen Fatura Kılavuzu'na bakın.
- Hastanın ismini, sigorta kartında göründüğü gibi sigorta bilgilerini girin.
- Gerektiğinde değiştiricileri kullanarak doğru tanı kodlarını (ICD-9 veya ICD -10 ) ve prosedür kodlarını (CPT / HCPCS) kullanın.
- Servis yeri konum alanı için sadece fiziksel adresi kullanın.
- Belirtildiği yerde NPI bilgilerini dahil etmeyi unutmayın.
Daha ayrıntılı talimatlar www.cms.gov veya www.nubc.org adresinde bulunabilir.
UB-04'ün Alanları
Form bulucu veya "FL" olarak adlandırılan UB-04 üzerinde 81 alan veya çizgi vardır. Her form bulucu benzersiz bir amacı vardır.
- Form bulucu 1 Fatura sağlayıcı adı, sokak adresi, şehir, eyalet, posta, telefon, faks ve ülke kodu
- Form bulucu 2 Alandan farklıysa Fatura sağlayıcısının ad-soyad, adres, şehir, eyalet, posta kodu ve kimlik numarası
- Form bulucu 3 Tesisiniz için hasta kontrol numarası ve tıbbi kayıt numarası
- Form konumlandırıcı 4 Fatura türü (TOB) Ulusal Tekdüzen Fatura Komisyonu kurallarına göre, sıfır ile başlayan dört haneli bir koddur.
- Form bulucu 5 Tesisiniz için federal vergi numarası
- Form bulucu 6 MMDDYY biçiminde, hak talebinde belirtilen hizmet için tarihler arasında ve bu tarihler arasındaki bildirimler.
- Form bulucu 7 Kullanımda değil
- Form bulucu 8 Son, İlk, MI biçiminde hasta adı
- Form bulucu 9 Hasta sokak adresi, şehir, eyalet, posta kodu ve ülke kodu
- Form bulucu 10 MMDDCCYY formatında hasta doğum tarihi
- Form bulucu 11 Hasta cinsiyeti - M, F veya U
- Form bulucu 12 MMDDCCYY formatında giriş tarihi
- Form bulucu 13 00'dan 23'e kadar gece yarısı 00 için iki basamaklı kod kullanarak giriş saati
- Form yer belirleyicisi 14 Ziyaret tipi: Acil durumlar için 1, acil 2, seçmeli 3, yenidoğan için 4, travma için 5, bilgi için 9 bulunmaz.
- Form konumlandırıcı 15 Menşe noktası (kabul kaynağı)
- Form bulucu 16 Hat 13 ile aynı formatta deşarj saati.
- Form bulucu 17 NUBC kullanım kılavuzundan gelen iki basamaklı kodları kullanarak deşarj durumu.
- Form bulucu 18-28 NUBC kılavuzundaki 11 basamaklı iki basamaklı kodları kullanan koşul kodları.
- Form bulucu 29 Kaza durumu (varsa) iki haneli durum kodu
- Form bulucu 30 Kullanımda değil
- Form bulucu 31-34 Oluşum kodları ve kodlar için NUBC kullanım kılavuzunun kullanıldığı tarihler
- Form bulucu 35-36 MMDDYY biçimindeki yayılma süresi kodları ve tarihleri
- Form bulucu 37 Kullanımda değil
- Form bulucu 38 Sorumlu taraf adı ve adresi
- Form bulucu 39-41 NUBC kılavuzundan özel koşullar için değer kodları ve miktarları
- Form bulucu 42 NUBC kılavuzundan gelen gelir kodları
- Form bulucu 43 Gelir kodu açıklaması, araştırma cihazı muafiyeti (IDE) numarası veya Medicaid ilaç indirimi NDC (ulusal ilaç kodu)
- Form bulucu 44 HCPCS (Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi), konaklama oranları, HIPPS (sağlık sigortası muhtemel ödeme sistemi) ücret kodları
- Form bulucu 45 Hizmet tarihleri
- Form bulucu 46 Servis birimleri
- Form bulucu 47 Toplam ücret
- Form bulucu 48 Kapsam dışı ücretler
- Form bulucu 49 Page_of_ ve Oluşturma tarihi
- Form yer belirleyici 50 Ödeyici Kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 51 Sağlık planı kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form bulucu 52 Bilgilerin yayınlanması (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 53 Avantajların verilmesi (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 54 Önceki ödemeler (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 55 Tahmini miktar nedeniyle (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form bulucu 56 Fatura sağlayıcı ulusal sağlayıcı tanımlayıcısı (NPI)
- Form bulucu 57 Diğer sağlayıcı ID (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 58 Sigortalı'nın adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form bulucu 59 Hastanın ilişkisi (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form bulucu 60 Sigortalı'nın benzersiz kimliği (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyicisi 61 Sigorta grubu adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleme 62 Sigorta grubu numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 63 Tedavi yetki kodu (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form yer belirleyici 64 Belge kontrol numarası Dahili kontrol numarası (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersi olarak da adlandırılır.
- Form bulucu 65 Sigortalı'nın işveren adı (a) Birincil, (b) İkincil ve (c) Tersiyer
- Form bulucu 66 Tanı kodları (ICD)
- Form bulucu 67 İlk tanı kodu, diğer tanı ve kabul (POA) göstergelerinde mevcut
- Form yer belirleme 68 Kullanımda değil
- Form bulucu 69 Tanı kodları ekleme
- Form bulucu 70 Ziyaret kodları için hasta nedeni
- Form bulucu 71 Prospektif ödeme sistemi (PPS) kodu
- Form bulucu 72 Yaralanma kodunun ve POA göstergesinin harici nedeni
- Form bulucu 73 Kullanımda değil
- Form bulucu 74 Diğer prosedür kodu ve tarihi
- Form bulucu 75 Kullanımda değil
- Form bulucu 76 Sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve son ve ilk adın katılması
- Form bulucu 77 Operatör NPI, ID, niteleyiciler ve son ve ilk isim
- Form bulucu 78 Diğer sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve son ve ilk ad
- Form bulucu 79 Diğer sağlayıcı NPI, ID, niteleyiciler ve son ve ilk ad
- Form bulucu 80 Açıklamalar
- Form konumlandırıcı 81 Taksonomi kodu ve niteleyici