Sağlık sigortanız varsa , şirketin ödeme yapamayacağı bir durumun olduğundan şüpheniz olmasın . Bir çoğunun bir miktar iddiasını reddedebilirler. Tıbbi iddiayı kapsamalarını reddettiklerini kabul etmek zorunda mısın? Hayır. Yapabileceğin şeyler var. İşte size yardımcı olacak on iki ipucu.
1. Aldığınız ilk “hayır” ın nihai olduğunu varsaymayın.
Tüm sigorta tazminatlarının yaklaşık yüzde 10'u haksız bir şekilde reddedilmiştir.
Aynı zamanda, sigorta taleplerinde bulunanların yüzde 1'inden azı, hak iddiaları reddedildiğinde sigortacılarını bile sorgulamaktadır. Davalarına itiraz eden poliçe sahiplerinin çoğunluğu ya davalarını kazanır ya da yerleşimlerini iyileştirir. Yani mesaj açık: iddianız reddedildiyse, karara itiraz etmelisiniz.
2. Yazılı bir açıklamada ısrar edin.
Çoğu eyalet kanunu, sigorta şirketlerinin talep reddine ilişkin yazılı açıklamalar sağlamasını gerektirir. Uyulmaması sigorta şirketi tarafından yasa dışı bir uygulama olabilir. Hak talebiniz reddedildiğinde her zaman yazılı bir açıklama isteyin.
3. Talebin yasal olarak reddedilip reddedilmediğini belirlemek için politikanızı dikkatle okuyun.
Sigorta şirketiniz politikanızda, anladığınız şekilde farklı bir ifadeyi yorumlamış olabilir. Adalet duygusuna ve politikanın kapsanmasını beklediğinize saygı gösterin. Eğer iktidar adil görünmüyorsa, iyi bir şans yoktur.
En azından, bir talep reddedilirse, reddedilmenin ayrıntılı bir açıklamasını istemek için sigorta şirketi ile iletişime geçmelisiniz.
4. Dosyalama hatalarını ret gerekçesi olarak kabul etmeyin.
Her zaman bir hak talebinde bulunmak için sigortacınızın talimatını izleyin. Ancak, bir formu doğru bir şekilde doldurmakta başarısız olursanız ya da bir talepte bulunma tarihini kaçırırsanız, aylar geçseniz bile, sigorta şirketiniz ödemeyi reddedemez.
Geçerli bir hak talebinde bulunmuşsanız, şirket hatadan dolayı zarar gördüğünü veya gecikme nedeniyle yeterli bir soruşturma yapılmasını engellediğini göstermelidir. Bu nadir görülen bir durumdur ve çoğu durumda reddetme ya da reddetme meşru değildir.
5. Talebinizi desteklemek için kendi araştırmanızı yapın.
Sigorta şirketiniz sağladığınız hizmetten beklediğinizden daha az ödeme yapıyorsa, bölgenizdeki diğer doktorların aynı bakım için ücret aldığını kontrol edin. Diğer doktorlar, aldığınızdan daha fazla ücret alırsa, ödemeye itiraz edin.
6. Destek için sigorta acentenize veya grup politika yöneticinize başvurun.
Sigortanızı satın aldığınız ajan veya işinizdeki avantaj yöneticiniz, kapsama alanının menfaatlerinizi koruduğundan emin olma görevini üstlenir. Talep reddine itiraz etmek için destekle bağlantı kurun.
7. Sigorta şirketiyle doğrudan iletişime geçin.
Sigorta acenteniz veya hak talebinizdeki yöneticiniz, sorununuzu en geç 30 gün içinde çözmeye yardımcı olmazsa, sigorta şirketini kendiniz arayın. Kibar olun ama kalıcı olun ve kurumsal merdivenden yukarı çıkın. Konuştuğunuz herkesin isimleri ve konumları dahil olmak üzere tüm telefon görüşmelerinin ayrıntılı bir kaydını yaptığınızdan emin olun. Çağrıları listeleyen telefon faturalarınızı kaydedin. Her görüşmeyi konuşmaları anladığınızı belirten kısa bir mektupla takip edin ve 30 gün içinde yazılı bir cevap isteyin.
8. Telefon görüşmeleriniz işe yaramadığında yazılı olarak şikayette bulununuz.
Hak talebinizi reddeden kişiyle başlayın, ardından kişinin amirine yazın. Politika numaranızı, ilgili tüm formların, faturaların ve destekleyici belgelerin kopyalarını ve sorunun açık, özlü bir tanımını ekleyin. Sigortacının üç hafta içinde yazılı olarak yanıtlamasını talep etmelisiniz. Tüm yazışmaların kopyalarını saklayın. Kayıtlı postayla mektup göndermeyi ve makbuzların kopyalarını sakladığınızdan emin olun. İddialarınızın reddedilmesinin olumsuz etkilerini açıklayın. Nazik, durgun olmayan bir ton kullanın ve kaba veya suçlayıcı ifadelerden kaçının.
9. Bir takip mektubu yazınız.
Cevap almazsanız, sigorta mektubunun tüketici şikayetleri veya müşteri hizmetleri departmanına eklenmiş orijinal mektubunuz ve şirket başkanına takip mektupları gönderin. Çoğu eyalette, iddialarla ilgili mektuplara hemen cevap verilememesi adil olmayan bir sigorta uygulamasıdır.
10. Dışarıdan yardım isteyin.
Gerekirse, baskı eklemek için dışarıdan yardım almalısınız. Dış kaynaklardan bazıları şunlardır:
- Eyalet sigortanız. Bu bölümler ücretsizdir. Bu bölümlerin miktarı devletten devlete değişebilir. Örneğin, güçlü departmanlar olan bazı eyaletler, Kaliforniya, New York ve Illinois, anlaşmazlığınıza aracılık edecektir.
- Profesyonel bir hakem
- Bir avukat
11. Doktorların desteğini kazanın.
Doktorlarınızın hak talebiniz için destek alabilmesi durumunda, bir hak talebine başarılı bir şekilde meydan okuyabilirsiniz.
12. İhlalleri arayın.
Hak talebinde bir azalma nedeniyle hak talebiniz reddedildiyse, bu kapsamdaki azalmayı bildirip bildirmediğinizi belirleyin. Eğer siz olmasaydınız, bu durumda tazminat talebinizi kazanma şansınız çok yüksektir, çünkü hastaya ceza kapsamındaki bir azalmanın bildirilmemesinden dolayı yasanın ihlali söz konusudur.
Bir kelime
Sağlık bakımı kapsamını ve hak ettiğiniz geri ödemeleri almanıza yardımcı olacak bilgi ve destek konusunda size yardımcı olabilecek başka kaynaklar vardır. Daha fazla yardım için bu gruplarla iletişime geçebilirsiniz.
Kaliteli Sağlık Hizmetlerinde Tüketici Koalisyonu
1275 K St. NW, Ste. 602
Washington, DC 20005
Telefon: 202-789-3606
Web sitesi: http://www.consumers.org
Kaliteli Bakım için Tüketiciler
1750 Ocean Park Ave., Ste. 200
Santa Monica, CA 90405
Telefon: 310-392-0522
Web sitesi: http://www.consumerwatchdog.org
Daha fazla bilgi edinmek için Fight Back & Win - HMO ve Sağlık Sigortanızı Nasıl Ödeyeceğiniz, William M. Shernoff tarafından verilen kitabı da okumak isteyebilirsiniz.
> Kaynaklar:
Lankford, Kimberly. "Sigorta Şirketlerini İddialarınızı Nasıl Alacaksınız" Kiplinger Raporları. 30 Nisan 2012
> Avitzur, Orly. "Sağlık Sigortası Talebinde Bulunmaktan 6 Yolun Reddedilmesi" Reddedildi. Tüketici Raporları. Aralık 2014