MLR İadelerinde Tüketiciler Milyarlarca Dolar Alındı
2010 yılında yürürlüğe giren Uygun Bakım Yasası, sağlık sigortası kapsamına uygulanan düzenlemelerde kapsamlı değişiklikler yapmıştır. Bu değişikliklerden biri, sigorta şirketlerinin idari giderlerin aksine, sağlık giderlerinin tıbbi masrafları için harcayacağı primlerin yüzdesini düzenleyen bir kuraldı.
ACA'dan önce, sigorta şirketleri kendi yönergelerini belirleyebilir.
Devlet sigorta komisyoncusu sigortacıların önerdiği prim gerekçelerini gözden geçirecek, ancak inceleme süreci her zaman sağlam değildi. Ve eğer bir sigortacı özellikle yüksek idari masraflara sahip olsaydı, düzenleyiciler veya tüketiciler için çok fazla yol yoktu.
Ancak ACA, sigorta şirketlerinin idari maliyetler için harcayabileceği primlerin azami yüzdesini belirten bir tıbbi kayıp oranı (MLR) şartı getirmiştir. Büyük grup pazarında sigorta şirketleri primlerin en az yüzde 85'ini tıbbi maliyetler ve sağlık hizmeti kalitesi iyileştirmeleri için harcamalıdırlar. Bireysel ve küçük grup pazarlarında eşik yüzde 80'dir. Bu nedenle sigorta şirketleri, idarî giderler için gelirlerin en fazla yüzde 15 veya yüzde 20'sini harcayabilirler (planın büyük grup pazarında mı yoksa bireysel ve küçük grup pazarında mı satıldığına bağlı olarak) ve sigorta primlerinin geri kalan kısmı Toplamaların tıbbi iddialara ve hastaların sağlık bakım kalitesini iyileştiren şeylere harcanması gerekir.
"Büyük grup" genellikle 50'den fazla çalışanı olan işverenlere satılan sigorta politikalarına atıfta bulunur. Ancak Kaliforniya, Colorado, New York ve Vermont'ta, 100'den fazla çalışanı olan büyük grup pazarları, 100'den fazla çalışanı olan işverenleri içerdiği için, 100'den fazla çalışanı olan işverenlere satılıyor.
ACA'dan önce sigortacının MLR'leri neydi?
ACA'nın MLR kuralları 2011'de yürürlüğe girmiştir. Bundan önce , sigorta şirketlerinin yaklaşık üçte ikisi, üyelerin primlerini çoğunlukla tıbbi iddialar için harcıyordu, ancak “olmayanlar” a hitap eden bir mekanizma yoktu. t.
Ve bir pazardan diğerine önemli ölçüde değişti. Bir Hükümet Sorumluluk Ofisi analizine göre, büyük grup sigorta şirketlerinin yüzde 77'si ve küçük grup sigorta şirketlerinin yüzde 70'i 2010 yılında yeni MLR yönergelerini yerine getirmişti (yürürlüğe girmeden önce), ancak bireysel pazar sigortacılarının sadece yüzde 43'ü yüzde 80 harcama yapıyordu. Bu sene sağlık giderlerindeki prim gelirleri. Ve CMS verilerine göre, 2010 yılında bireysel piyasa sigortası kapsamına giren kişilerin yüzde 45'i, prim gelirlerinin en az yüzde 25'ini idari harcamalar için harcayan planlarla karşılandı.
Burada belirtmek gerekir ki, Amerikalıların sadece yüzde 7'si bireysel pazarda kapsama sahipken, yüzde 49'u büyük ve küçük işverenler de dahil olmak üzere işveren destekli pazarda yer almaktadır.
Her bir plan satın alımında sigortacı daha fazla hayat kapsayabildiğinde idari maliyetler her zaman daha düşük olmuştur.
Bu nedenle MLR gereksinimleri büyük grup sigorta şirketleri için küçük gruplara ve bireysel pazar sigorta şirketlerine göre daha sıkıdır.
MLR Kuralları Nasıl Zorlanıyor?
ACA'nın MLR kuralları, büyükanne ve büyükbaba planları da dahil olmak üzere bireysel, küçük grup ve büyük grup pazarlarındaki tüm sigortalı planları için geçerlidir. Ancak, kendi sigortalı planları için geçerli değildir (işverenler, çalışanlarına satın alma kapsamı yerine, kendi sigortalarını alma olasılığı ne kadar büyükse, işveren sponsorluğuna sahip tüm işçilerin yüzde 61'i kendi sigortalıları kapsamındadır. planları).
Her yıl 31 Temmuz'a kadar, sigorta şirketleri CMS'ye önceki yıldaki geçerli gelir ve gider verileriyle rapor veriyor.
Sigortacılar, büyük grup primlerinin en az yüzde 85'ini tıbbi bakım ve kalite iyileştirmeleri, küçük grup ve bireysel pazar primlerinin yüzde 80'ini tıbbi bakım ve kalite iyileştirmeleri için harcadıkları takdirde MLR gerekliliklerini karşılamış sayılırlar.
Bu hedeflere uymayan sigorta şirketleri, poliçe sahiplerine indirim yapmak zorundadırlar, esasen yüksek olan primler için bu miktarları geri ödeyebilirler. MLR gereklilikleri 2011 yılında yürürlüğe girmiş ve ilk indirim çekleri 2012 yılında gönderilmiştir. 2014 yılından itibaren, geri ödeme tutarları, önceki yılın MLR'sinden ziyade sigortacının üç yıllık ortalama MLR'sine dayanmaktadır.
HHS, MLR verilerini rapor etmeyen ya da indirim şartlarına uymayan sigorta şirketlerine para cezaları uygulayabilir.
Kim iadeleri alır?
2017 yılında, yaklaşık 3.9 milyon insan , ya doğrudan sigorta şirketlerinden ya da işverenlerinden geçerek MLR indirimlerini aldı. Bu sadece ABD nüfusunun yaklaşık yüzde 1,2'sidir, bu yüzden çoğu insan MLR indirimlerini alamıyor. Tabii ki, ACA'nın MLR kuralları sadece tam sigortalı işveren destekli planlar ve bireysel pazar planları için geçerlidir. Kendi sigortalı grup planlarına veya nüfusun büyük bir kısmını kapsayan Medicare ve Medicaid'e başvurmazlar (Medicare Advantage ve Kısım D planları için ayrı MLR kuralları ve Medicaid yönetilen bakım planları için ).
Ancak, ACA'nın MLR kurallarına tabi olan sağlık planları arasında bile, çoğu uyum içindedir ve indirim çekleri göndermek zorunda değildir. Uyumluluk zamanla gelişti. Bireysel piyasa sağlık sigortası olan kişilerin yüzde 95'i , MLR gerekliliklerini 2016 yılında karşılayan planlarla karşılandı (2011'de üyelerin sadece yüzde 62'sine karşılık). Büyük grup pazarında, kayıtlı kişilerin yüzde 96'sı MLR kurallarını 2016 yılında karşılayan planlarda ve küçük grup pazarında, kayıtlı kişilerin yüzde 90'ının 2016 yılında MLR uyumlu planlarla karşılandı.
MLR indirimleri, bir sigorta şirketinin her bir piyasa segmentindeki (büyük grup ve bireysel / küçük grup) tüm iş bloğuna dayanmaktadır. Dolayısıyla , primlerinizin yüzde kaçının tıbbi maliyetlerinize harcandığı veya işveren grubunuzun toplam primlerinin yüzde kaçının grubun toplam tıbbi maliyetleri için harcanmış olduğu önemli değildir. Önemli olan, sigorta şirketinin tüm üyelerinin primlerinin birleştirildiği ve sigortacının tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmeleri için harcadığı toplam tutar ile karşılaştırıldığında toplamıdır.
Açıkçası, MLR'ye daha bireysel bir düzeyde bakmak işe yaramıyordu, çünkü tüm yıl sağlıklı kalan bir kişi, iddialarda birkaç yüz dolar, primlerden birkaç bin dolar, çok hasta olan bir kişi olabilir. iddialarda milyonlarca dolar olabilir, buna karşılık primlerde aynı birkaç bin dolar. Sigortaların tamamı, herkesin riskini büyük bir sigortacı nüfusu arasında toplamaktır, dolayısıyla MLR kuralları da bu şekilde işe yarar.
Münferit pazarda, MLR gerekliliklerini karşılamayan sigorta şirketleri, doğrudan her bir poliçe sahibine indirim çekleri gönderir. Ancak, işveren tarafından desteklenen pazarda (büyük grup ve küçük grup), sigortacı geri ödeme kontrolünü işverene gönderir. Oradan, işveren, nakit çekenlere nakit dağıtabilir ya da gelecekteki primleri azaltmak ya da çalışanlara sağlanan faydaları artırmak için indirimi kullanabilir.
MLR indirimleri genellikle vergilendirilmemektedir, ancak içinde bulundukları bazı durumlar vardır (serbest meslek sahiplerinin prim ödemelerini vergi iadelerinde düştüğü durumlar dahil). IRS, MLR indirimlerinin buradaki vergilerini, birkaç örnek senaryo ile açıklamaktadır.
İndirimler Ne Kadar?
Sigortacılar yeni kurallara alıştıktan sonra, 2011 yılında toplam indirimler sonraki yıllarda olduğundan daha yüksekti. Her yıl, CMS, iadeleri alan her eyaletteki hane halkı için toplam indirim miktarlarını ve ortalama indirimlerini gösteren verileri yayınlar. İlk altı yılda, MLR indirimleri tüketicilere yaklaşık 3,24 milyar dolar geri döndü:
- 2011 için 1.1 milyar dolar (2012'de geri gönderilenler)
- 2012 yılında 504 milyon dolar (2013 yılında gönderilen iadeler)
- 2013 yılında 333 milyon dolar (2014 yılında gönderilen iadeler)
- 2014'te 469 milyon dolar (2015'te geri gönderilenler)
- 2015 yılında 397 milyon dolar (2016 yılında geri gönderilenler)
- 2016 yılında 447 milyon dolar (2017'de geri gönderilenler)
2017 yılında, bir MLR iadesi alan ortalama kişi $ 113 oldu, ama bir durumdan diğerine önemli ölçüde değişti. Kaliforniya'da iadeli bulunanlar ortalama 599 dolar alırken, 11 eyaletteki insanlar hiçbir indirim almıyorlar, çünkü bu eyaletlerdeki sigortacıların tümü MLR gerekliliklerini karşıladı.
Sigortacılar her yıl önümüzdeki yıl için primlerinin ne olması gerektiğini belirleyerek birkaç ay harcarlar ve önerilen fiyatlar eyalet ve federal aktüerler tarafından iki kez kontrol edilir. Ancak sağlık iddiaları bir yıldan bir yıla kadar önemli ölçüde dalgalanma gösterebilir ve sigortacıların kullandıkları projeksiyonlar her zaman doğru olmayacaktır. Böylece, MLR geri ödemeleri, sigortalıların tıbbi maliyetler ve kalite iyileştirmeleri için primlerin yüzde 80'ini (ya da büyük grup pazarında yüzde 85'i) harcamaya gerek duymamaları halinde, bir geri döndürme aracı görevi görmektedir.
Örneğin, 2017 yılında, sigortacılar 2018 için bireysel pazar için fiyatlar belirlerken, Trump İdaresi'nin maliyet paylaşımı indirimleri (CSR) için federal fon sağlamaya devam edip etmeyeceği konusunda ciddi bir belirsizlik vardı. Sonuç olarak, İdare fonlamayı feshetti, ancak bu karar açık okula başlamadan sadece birkaç hafta önce geldi ve çoğu eyaletteki oranlar zaten belirlendi. Sigortacıların çoğu durumda, açık kayıtlara çıkacak günlerde oranlarını ayarlamak için para harcadı, ancak birçok eyalet sigorta şirketlerine, KSS fonunun feshedileceği varsayımına dayanarak, bu oranın uygulanmasını sağlayacak daha düşük yedekleme oranlarıyla daha yüksek oranlarda desteklemelerini tavsiye etmişti. Durum böyle oluyor.
Ancak Louisiana'da, düzenleyiciler Eylül 2017'de (KSS fonunun federal hükümet tarafından elenmesinden bir ay önce), devletin sigorta şirketlerinin KSS finansmanının sona ereceği varsayımına dayanarak oranları belirlediğini ve düzeltmek için bir yedekleme planı bulunmadığını belirtti. federal hükümet, sigorta şirketlerine KSS fon sağlamaya devam ederse bu oranlar. Bunun yerine, devlet, MLR kurallarının daha sonra açıklanmasında kullanılacağını açıklamıştı. Katılımcılar, CSR için (daha yüksek primler ve doğrudan federal fonlama yoluyla) çifte fon sağladıkları takdirde, 2019'da başlayan indirimleri kabul ettiler.
Sonuç olarak, KSS fonlaması gerçekten ortadan kalktığı için bu geçmedi. Fakat Louisiana'nın duruma yaklaşımı, MLR kurallarının tüketicilerin nihai haklar ile karşılaştırmanın iddiaların nasıl sonuçlanacağının belirsiz olduğu durumlarda nihayetinde korunmasını sağlamak için nasıl kullanılabileceğinin bir örneğidir.
Demokratların Sağlık Reformu Önerileri MLR Kurallarını Nasıl Değiştirir?
Mart 2018'de, Senatör Elizabeth Warren (D, Massachusetts), tüketiciler için sağlık sigortası kapsamını stabilize etmeyi ve korumayı amaçlayan Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasasını yürürlüğe koydu. Mevzuatın ilk bölümü, bireysel ve küçük grup pazarı için MLR gerekliliklerinin yüzde 85'e çıkarılmasını ve mevcut büyük grup gereklilikleriyle uyumlu hale getirilmesini gerektirmektedir.
Bu yasa, Maggie Hassan (New Hampshire), Bernie Sanders (Vermont), Kamala Harris (California), Tammy Baldwin (Wisconsin) ve Kirsten Gillibrand (New York) gibi birçok önde gelen Senato Demokratı tarafından desteklenmektedir. Ancak Demokratların çoğunluğa sahip olup olmadıklarına dek Kongre'de çekiş kazanma olasılığı düşük.
Şu an için, mevcut MLR kurallarının yerinde kalması olasıdır. Ancak Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasası, Demokratların çoğunluğu geri alırlarsa gitmek isteyecekleri bir yol haritası görevi görmektedir, bu yüzden gelecek yıllarda sigortacılar üzerinde daha sıkı kısıtlamalar görebilmemiz mümkündür. Açık olmak gerekirse, özellikle bireysel piyasadaki birçok sigorta şirketi, son birkaç yılda% 80'in üzerinde MLR'lere sahip olmuştur. Bazıları yüzde 100'ü aştı, ki bu açık bir şekilde sürdürülemez bir durumdur ve primlerin pazarda keskin bir şekilde artmasının nedenlerinden biri olan sigortacılar, sigorta primleri üzerinde topladıklarından ziyade iddialara daha fazla harcama yapamazlar.
Ancak, bazı sigorta şirketleri için, bireysel ve küçük grup pazarlarında daha yüksek bir MLR şartına geçiş, onları daha verimli olmaya zorlayacaktır. Bununla birlikte, madalyonun diğer tarafında, MLR kurallarının sigortacıların genel sağlık maliyetlerini düşürmek için sağlık sağlayıcıları (hastaneler, doktorlar, ilaç üreticileri, vb.) Üzerinde baskı yapmaya teşvik etmediği iddia ediliyor. artan sağlık hizmetleri maliyetleri ile. Sigortacılar sadece bu primlerin büyük kısmını tıbbi maliyetler için harcamalıdırlar, ancak tüketiciler için prim, prim sübvansiyonu olmadan sürdürülemez seviyelerde yükselmeye devam edebilir.
> Kaynaklar:
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. Tüketici Bilgilendirme ve Sigorta Gözetleme Merkezi. Tıbbi kayıp oranı.
> Medicare ve Medicaid Hizmetleri Merkezleri. 2016 Tıbbi Kaybı Rasyon Sonuçlarının Özeti . 2017 yılında rapor edildi ve yayınlandı.
> Amerika Birleşik Devletleri Devlet Sorumluluk Ofisi. Eğitim ve İşgücü Evi Komisyonuna Mektup. Özel Sağlık Sigortası: Erken Göstergeler, En Sigortacıların Yeni Tıbbi Kayıp Oranı Standardı ile Karşılaşacağını veya Aşıldığını Gösterir . 31 Ekim 2011
> Warren, Elizabeth. Senate.gov. Tüketici Sağlık Sigortası Koruma Yasası . Mart 2018'i tanıttı.