Bazen kazanırsınız ve sağlık planınız hak talebinin tamamını veya bir kısmını ödemek zorundadır.
Bir sağlık hizmeti kullandığınızda bir sağlık sigortası iddiasıyla karşı karşıya gelebilirsiniz. Neyse ki, birçok eyalette hükümetten yardım alma da dahil olmak üzere, talep reddine itiraz etmek için yollar mevcuttur.
Genellikle inkarla savaşmaya değer. Bazen sigortacınız bir temyizi ele alma masrafından kaçınmak için teslim olacak ve tazminat ödeyecektir.
Protestolarınız bazen sigortacının yaptığı bir hatayı ortaya çıkaracak ve tersine çevirecektir. Ve genellikle ikisinin bir kombinasyonu en azından kısmi bir ödeme ile sonuçlanacaktır.
önleme
Hak talebi sorununun önlenmesinin en iyi yolu, ilk etapta bir anlaşmazlığı önlemektir.
Bu sizin için biraz çalışma gerektirecektir: Politikanızı okumalı ve tedaviden önce neleri kapsamayacağınızı - ve örtmediğini - anlamalısınız. Sigortacınızdan önceden onay gerektiren prosedürlere ve tedavilere özellikle dikkat edin. Önceden onay alamazsanız, bakımınız kapsamayabilir.
Politikanızın kapsamı ile ilgili olarak doktorunuzu uyarın ve önceden onay gerektiğinde bunu bildiğinden emin olmaya çalışın. Doktorunuz pek çok hasta ve sağlık sigortası şirketi ile ilgilenir, bu nedenle sağlık geçmişinizle olduğu kadar sağlık planınızı da bilmesini bekleyemezsiniz.
Bir PPO veya HMO'ya kayıtlıysanız, sağlık planınızın ağ sağlayıcılarını kullanma politikasını anladığınızdan emin olun.
Bir HMO'daysanız, ağda bulunmayan bir prosedür türüne ihtiyacınız olmadıkça, HMO ağı dışında sağlıkla ilgili herhangi bir hizmetle ilgili olarak karşılanmayacaksınız. Bu servisler için HMO'dan önceden onay almanız gerekecektir. Aynı şey PPO'nuz için de geçerlidir, büyük olasılıkla ağ dışına çıkabilirsiniz, ancak cepten harcamalarınız ciddi olacaktır.
Politikanızda anlamadığınız bir şey varsa, sağlık planınızın müşteri hizmetleri hattını arayın ve bir açıklama isteyin.
Bir hak talebinde bulunduğunuzda veya bir tedavinin ön onayını talep ettiğinizde, tüm kayıtlar - sağlayıcı faturaları, sigortacılarınızdan ve diğer tüm yazışmalarınızdan fayda bildirimleri açıklamaları - bir klasörde veya kağıda kırpılmış olarak saklayın. Böylece ihtiyaç duyulduğunda bunları bir bakışta gözden geçirebilirsiniz.
Talebiniz Reddedildiyse
Evrak dosyalarınızı gözden geçirerek başlayın. Ardından sağlık planınızın müşteri servis hattını arayın. Çoğu zaman, yanlış inkarlar bu seviyede temizlenebilir. Aramanın tarihi ve saati, konuştuğunuz kişilerin adları ve nelerin tartışıldığı dahil olmak üzere tüm telefon görüşmelerinde not aldığınızdan emin olun.
Resmi Temyiz
Müşteri hizmetleri temsilcisi ile konuşmanız işe yaramıyorsa, resmi bir yazılı itirazda bulunmanız gerekebilir.
Sigorta poliçeniz, sağlık planınızın dosyalanmasını gerektirdiği evrakları özetleyecektir. Faturaların kopyaları, sağlık hizmeti sağlayıcınızın adı, adresi ve telefon numarası ve doktorunuzun tedavinizin neden gerekli olduğu ya da gerekeceği hakkındaki ifadeleri de dahil olmak üzere, yazılı olarak çok sayıda bilgi vermeyi bekleyebilirsiniz.
Birçok sağlık planının itiraz sürecinde birkaç adımı vardır. İlk itirazınız reddedildiyse, büyük olasılıkla ek çekimleriniz olur. Tüm itiraz süreci, sağlık planınızdan aldığınız fayda kitapçığında belirtilmelidir.
Bağımsız Yorumlar
Birçok eyalette, devlet sigorta komisyonunuzun ofisinden anlaşmazlığınızın bağımsız bir incelemesini yapmasını isteyebilirsiniz. Bu adım genellikle sağlık planınızın iç itiraz sürecini ilk kez inceledikten sonra alınır.
Bağımsız bir gözden geçirme hakkında bilgi edinmek için, sağlık planı üyelerine sağlık planı üyelerini sağlık planı dışındaki temyiz seçenekleriyle ilgili bilgilendirmek için gerekli olan sağlık planı yardım kitapçığınızı (bazen “Kapsama Kanıtı” olarak anılacaktır) kontrol edin.
Bir başka önemli kaynak da eyaletinizin sigorta departmanı veya ajansı.
Tahkim
Bazı sağlık planları, bağımsız bir üçüncü tarafın anlaşmazlığı incelediği ve bir sonuç önerdiği tahkim sunar. Hakemin kararının bağlayıcı olup olmadığı devlete ve sağlık planına bağlıdır.
Bir işveren tarafından sağlanan sağlık planı kapsamında tahkim önerisi sunulduğunda federal yasa, bunun için ücretlendirilemeyeceğinizi söylüyor.
Organize ve Kalıcı Olun
Sahip olduğunuz daha fazla bilgi, taleplerinizi reddetme olasılığını daha yüksek bir olasılıkla karşılar. Aşağıdakileri koruyarak bir kağıt izi oluşturun:
- sağlık sigortanız
- sağlık planınızdan inkar mektuplarının kopyaları
- Sizinle sağlık planınız arasında ya da sağlık hizmeti sağlayıcınız (doktorunuz, hastaneniz veya laboratuarınız) ile sağlık planınız arasındaki her türlü yazışmaların kopyaları
- sağlık planınızla konuşmanın ayrıntılı notları
- devlet sigorta departmanınızla yazışmaların kopyaları
Sağlık sigortanızı işvereniniz aracılığıyla alırsanız, hak taleplerinizi şirketinizin sağlık yöneticinizle birlikte, sağlık planınızla ilgili bazı kaldıraçlarınızla tartışmanız gerekir.
Daha fazla bilgi
Kaiser Aile Vakfı, her devlet için harici inceleme sürecinin bir özetini sunmaktadır.
Ayrıca devlet sağlık sigortanızdan daha fazla bilgi alabilirsiniz.
Bu makalede, Bend, Ore merkezli serbest yazar David Fisher yazılmıştır. Yazma ve düzenlemeye ek olarak, bir mali danışman olarak çalışmış ve çeşitli eyaletlerde sigorta lisansı almıştır.