Katılımcı ve Katılımsız Tıp Sağlayıcıları Arasındaki Farklar
Katılımcı (par) ve katılmayan (parlamento dışı) sağlayıcılar arasındaki farklar hakkında bilgi edinin. Bir sağlık kuruluşu sigorta şirketleri ve diğer ödeyenler ile sözleşmeler yapmayı seçebilir ya da yapamaz, ancak işlerinde ve hastalarında yarar ve dezavantajlar vardır.
Katılımcı (Par) Sağlayıcıları
"Par veya katılımcı sağlayıcılar, belirli bir sigorta ödeyenle anlaşması olan doktorlar veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarıdır. Bu anlaşmalar, hem ödeme yapan hem de sağlayıcıya katılım şartlarını ve koşullarını açıklar.
Sigorta ödeyenlerle anlaşma veya sözleşme imzalayan katılımcı sağlayıcılar için birkaç etki vardır. En önemlisi, sağlayıcılar ödeyen tarafından belirlenen belirli kurallara ve yönetmeliklere uymak zorundadırlar:
Hasta Bakım Hizmetleri
Bir sağlayıcı ile ödeyen arasındaki sözleşmenin hasta bakım hizmetleri bölümü, tıbbi gereklilik ve kullanım yönetimi ile ilgili bilgileri içerir. Her ödeme yapan kişinin standart tanımına dayanarak kendi tıbbi gereksinim tanımına sahip olabilir: "Tanımlama ve / veya tedavi etmek için tıbbi kanıtlara ve tıbbi bakım standartlarına dayanarak gerekli ve uygun olan hizmetlere, tedavilere, maddelere veya ilgili faaliyetlere özellikle atıfta bulunmak Hastalığın ya da yaralanmanın ya da bir hastanın sağlığını artıracak tedavileri, hizmetleri ya da faaliyetleri ya da aynı yokluğun hastaya zarar vereceğini ”belirtti.
Kullanım yönetimi gereksinimleri, ön kalite, ön provizyon veya hasta kalitesi ve maliyet kontrolünün sağlanması amacıyla belirlenen diğer gereksinimlerin elde edilmesine yönelik kılavuzları göstermektedir.
Hasta Sorumluluğu
Tüm ödeyenler, hastanın tıbbi faturalarının bir kısmından sorumlu olmasını ister. Bu hasta sorumluluğu, indirilemeyen, koparma ve madeni para tutarı ile temsil edilir. Ödenen ile katılımcı sağlayıcı arasındaki anlaşma, tedarikçinin hastanın sorumluluğunu toplamak için her türlü çabayı göstermesi gerektiğini de belirtir.
Faturalandırma Gereksinimleri
Faturalandırma gereksinimleri, sağlayıcıya ve katılımcı sağlayıcı sözleşmesinde belirtilen şartlara bağlı olarak değişebilir. Bu gereksinimler, kodlama bilgileri, taleplerin işlenmesi, talep formu bilgileri, zamanında dosyalama, tıbbi kayıtlar ve belgeler, temyiz yönergeleri ve geri ödeme ile ilgili ayrıntıları belirtmektedir.
Katılımcı bir sağlayıcı olup olmayacağına karar vermek, ödeme yapan kişiye ve kuruluşun hedeflerine ulaşmada ne kadar faydalı olacağına bağlıdır.
Katılım Dışı (Parlamento Dışı) Sağlayıcılar
Parlamento üyesi olmayan veya katılmayan sağlayıcılar, katılımcı sağlayıcılardan farklı olarak, belirli bir sigorta ödeyen ile anlaşmaya katılmayı kabul etmemiş hekimler veya diğer sağlık hizmeti sağlayıcılarıdır. Ayrıca ağ dışı sağlayıcılar olarak da çağrılabilirler.
Katılan ve katılmayan sağlayıcılar arasındaki en büyük fark belirsizliktir. Katılımda bulunmayı seçmeyen sağlayıcıların, sigorta ödeyenden ödeme alacağının garantisi yoktur.
Hastanın Avantaj Formu Atama Olmasını Sağlama
Fayda formunun verilmesi , hastanın sağlık sigortası şirketini, alınan tedavi için doğrudan hekime, tıbbi uygulamaya veya hastaneye ödeme yapma yetkisi veren bir formdur.
Bir faydalar ödenmesi garanti vermezken, ödeme yapanlar bir hizmet sağlayıcı olmayan hizmetleri geri ödeyecektir, sağlayıcı toplam ücretler için ödeme almaya hak kazanabilir. Katılmayan sağlayıcılar, sözleşmedikleri için toplam ücretlerin herhangi bir bölümünü ayarlama veya indirim yapmak zorunda değildir.
Özellikle Medicare hastaları için ödevi kabul etmeyi seçen parsiyel olmayan sağlayıcılar için bazı istisnalar olabilir. Medicare, atanmayı kabul etmeyen parsiyel olmayan sağlayıcıların, ödeme yapılmasına izin verilmeyen tutarı tam olarak kabul etmelerini gerektirir.
Parlamento dışı bir tedarikçinin olmasının diğer bir dezavantajı, hastaların sigorta şirketlerinin sadece katılımcı sağlayıcıları kullanmaları için teşvik edilmesidir. Bu, potansiyel sağlayıcı sayısının katılımcı sağlayıcılara kaybedebileceği için bir sağlayıcıya sınırlanabilir.