Sigorta geri ödemesi tıbbi kodlama doğruluğuna bağlıdır
Tıbbi kodlama, hasta kayıtlarının yanı sıra sigorta geri ödemelerinin alınmasında da önemli bir faktördür. Kodlama iddiaları, sigorta ödeyen kişinin, hastanın hastalığını veya yaralanmasını ve tedavi yöntemini bilmesini sağlar.
Tıbbi tazminat talebi, sigortacıların kodlamayı incelemek için kullandıkları ve bir prosedürün geri ödenip reddedilemeyeceği, reddedileceği veya azaltılacağı kararıdır.
Kodlamada bir hata varsa, hak talebinin reddedilmesine neden olabilir. Faturalanan teşhis veya prosedür, sigorta programı tarafından karşılanmayabilir veya önceden yetkilendirilmiş olmasına rağmen, yalnızca kısmen kapsanabilir.
Sonuç olarak, sağlayıcı sunulan hizmet için tam olarak ödenmeyebilir veya hasta cepten ödeme yapmak için beklenmedik bir şekilde sorumlu olabilir.
Overcoding ve Undercoding Tehlikeleri
Yanlış tıbbi kodlama için yasal ve mali sonuçlar da olabilir. Overcoding, kodları sigortacı tarafından daha yüksek bir ödeme ile sonuçlanacak şekilde rapor etmektedir. Bu hukuki ve mali cezalarla sahtecilik olarak kabul edilebilir ve kovuşturmaya yol açabilir.
Karşılık gelen sorun, yapılan tüm prosedürlerin kodlarını içermeyen veya bunları daha düşük bir oranda geri ödenen prosedürler için kodlayan düşük kodlamadır. Bu sağlayıcı için gelir kaybına neden olur.
Kodlama talepleri için gerekli olan en temel bilgiler, tanı kodları olarak bilinen ICD (Uluslararası Hastalıkların Sınıflandırılması) kodlarıdır.
Tanı ve Prosedür Kodları
Tanı kodları, bir hastanın tedavisi ile ilişkili tanı, semptom, durum, sorun veya şikayeti tanımlamak için kullanılır.
Tanı, ziyaret için en yüksek özgüllük seviyesine kadar kodlanmalıdır.
Genel olarak, ICD kodları HCPCS (Healthcare Common Procedure Coding System) kodlarıyla birlikte kullanılır. HCPCS kodları üç seviyede tanımlanmıştır.
- Seviye I CPT (Current Procedural Terminology) kodları 5 basamaklı sayılardan oluşur ve Amerikan Tıp Derneği (AMA) tarafından yönetilir. CPT kodları, doktorların veya diğer lisanslı profesyonellerin sipariş ettiği tıbbi hizmetleri ve prosedürleri tanımlamak için kullanılır.
- Seviye II HCPCS, bir alfabetik harf ve ardından dört sayıdan oluşan ve Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri tarafından yönetilen alfa sayısal kodlardır. Bu kodlar, ambulans hizmetleri, dayanıklı tıbbi ekipman ve eczane gibi hekim dışı hizmetleri tanımlar.
- Seviye III kodları, W, X, Y veya Z alfasayısal kodları ve ardından dört haneli bir sayısal koddur. Aksi takdirde yerel kodlar olarak bilinen bu kodlar, tanımlamak için seviye I veya seviye II kodu olmadığında çeşitli kod olarak kullanılır.
En karmaşık kodlar DRG'lerdir (Tanı İlgili Gruplar). DRG'lerin bir kombinasyonu:
- Teşhis
- prosedürler
- Komplikasyonlar
- belirtiler
- Önceden Var Olan Koşullar
- Yaş ve cinsiyet
DRG'ler sadece yatan hasta taleplerini kodlamak için kullanılır. Birçok sigorta şirketi DRG'ye göre ödeme yapar, bu nedenle tüm bileşenlerin doğruluğu, tazminat taleplerinin karşılanması için çok önemlidir.
Doğru bir iddia, birden çok bileşene bağımlıdır. Yıllık kodlama değişikliklerini güncel tutmak, standart kodlama kurallarını takip etmek ve detaylı hasta kayıtlarını tutmak, tıbbi iddiaların doğru olduğundan emin olmanın basit yollarıdır.