Doğru bir iddia, birden çok bileşene bağımlıdır. Yıllık kodlama değişikliklerini güncel tutmak, standart kodlama kurallarını takip etmek ve detaylı hasta kayıtlarını tutmak, tıbbi iddiaların doğru olduğundan emin olmanın basit yollarıdır.
Medicare iddialarının kodlanması, sağlayıcıların kodlamaya ilişkin reddetmeleri veya uygunsuz ödemeleri önlemek için başvurabilecekleri benzersiz bir gereksinim setine sahiptir.
Bu kodlama gereksinimleri, Medicare hizmetleri için NCCI veya CCI politikası olarak adlandırılmaktadır.
Ulusal Doğru Kodlama Girişimi (NCCI), Medicare ve Medicaid Services (CMS) Merkezleri tarafından kodlama hataları nedeniyle uygunsuz Medicare ödemelerini önlemek için geliştirilmiştir.
Üç tür NCCI düzenlemesi vardır:
- Prosedürde prosedür düzenlemeleri
- Tıbbi olarak olası olmayan düzenlemeler
- Eklenti kodu düzenlemeleri
CMS'ye göre, NCCI kodlama politikaları kararlaştırılır ve aşağıdakileri içeren farklı kodlama politikalarının bir kombinasyonuna dayanır:
- Amerikan Tabipleri Birliği'nin (AMA) Güncel Prosedür Terminolojisi (CPT) El Kitabı
- Yerel ve ulusal Medicare politikaları
- Ulusal toplumlar yönergeleri
- Standart tıbbi uygulamalar
- Mevcut kodlama uygulamaları
CMS web sitesi, sağlayıcılara tıbbi iddiaları doğru ve tutarlı bir şekilde kodlamak için bir dizi kaynak sağlar.
- Medicare Hizmetleri için Ulusal Doğru Kodlama Girişimi Kılavuzu
- NCCI düzenlemeleri uygulayıcı iddiaları için kullanıldı
- Poliklinik Kuralları (OCE) Poliklinik hastanelerinde yatan NCCI düzenlemeleri
- NCCI Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
- MUE Genel Bakış
- MUE Sıkça Sorulan Sorular (SSS)
- Uygulayıcı / DME Tedarikçi MUE tablosunda yayınlanan MUE değerleriyle HCPCS / CPT kodları
- Hastane Poliklinik Hizmetleri MUE tablosunda yayınlanan MUE değerleri ile HCPCS / CPT kodları
- Dayanıklı Tıbbi Cihazlar (DME) Tedarikçi Hizmetleri MUE tablosunda yayınlanan MUE değerleriyle HCPCS / CPT kodları
- Üç aylık sürüm güncellemesi, NCCI düzenlemeleri ve MUE'leri yayınladı
- Medicare Öğrenme Ağı Yayını: "Medicare Talep İnceleme Programları: MR, NCCI Düzenlemeleri, MUE'ler, CERT ve Kurtarma Denetim Programı"
- Medicare Öğrenme Ağı Yayını: "Ulusal Doğru Kodlama Girişimi (NCCI) Araçları Nasıl Kullanılır"
NCCI: Prosedürden-İşlem Düzenlemeleri
NCCI prosedür-prosedür düzenlemeleri hem CPT hem de HCPCS prosedür kodları için geçerlidir.
CPT kodları Ortak Usul Kodlarıdır ve Amerikan Medikal Derneği tarafından 1966 yılında geliştirilmiş ve ticari olarak geliştirilmiştir. Bunlar, standartlaştırılmış tıbbi, cerrahi ve diyagnostik servis yöntemlerini tanımlayan beş karakterli alfasayısal kodlardan oluşan bir sistemdir.
HCPCS veya Sağlık Ortak Prosedür Kodlama Sistemi seviyeleri I ve II. Seviye I, CPT kodlarından oluşur ve Seviye II, bir doktorun ofisinde kullanıldığında CPT kodlarında yer almayan ürünleri, malzemeleri ve hizmetleri tanımlamak için kullanılan alfasayısal kodları içerir.
NCCI prosedür-prosedür düzenlemeleri, talep üzerine faturalandırılmaması gereken hizmetlerin raporlanmasını ve ödemesini engeller. NCCI düzenlemeleri CMS web sitesinde sağlanan dört tabloda bulunabilir.
Bu tablolar hastaneler ve doktorlar için aynı iddiada sunulamayacak veya birbirinden bağımsız olarak düzenlenemeyen kod kümelerini tanımlamak için bir referanstır. İddiada her iki kod da varsa, ortaya çıkabilecek iki olasılık vardır:
- Kodun, tablonun 1. sütununda mı yoksa sütun 2'de mi listelendiğine göre, sütun 2 kodu reddedilir. Örnek: Bir sağlayıcı, tek taraflı bir diyagnostik mamogram ile tek taraflı tanı mamografisini bildirmemelidir. Tek taraflı tanılama mamogramı ödeme için uygun değildir.
- Tablo klinik olarak uygun bir düzenleyici olduğunu ve değiştiricinin kullanıldığını gösterirse, her iki sütun da uygun olacaktır. Örnek: Değiştirici 59'u, uygun şekilde sütun 1 veya sütun 2'de listelenen ikincil, ek veya daha az prosedürle kullanın.
NCCI: Tıbbi Olarak Düzenlenmeyen Düzenlemeler
NCCI tıbbi olarak olası olmayan düzenlemeler (MUE'ler) ayrıca CPT ve HCPCS kodları için de geçerlidir.
Prosedür prosedürleri düzenlemeleri, tıbbi bir iddiada birlikte rapor edilmemesi gereken prosedürlerin ödemesini önlerken, MUE'ler tek bir prosedür için uygunsuz sayıda birim için ödeme yapılmasını önler.
Bazı prosedürler aynı hizmet sağlayıcı tarafından aynı hizmet gününde aynı Medicare hastası (yararlanıcı) için rapor edilmesi gereken maksimum sayıda üniteye sahiptir. Örneğin, bir damar yolu kodu yalnızca talep başına bir kez raporlanmalı veya reddedilecektir.
Bununla birlikte, doktorlar ve hastaneler sadece CPT ve HCPCS kodları için izin verilen maksimum ünite sayısını bildirmeye teşvik edilirken, aynı zamanda uyumluluk kurallarına uymalıdırlar.
- Ayırma prosedürlerinden kaçının. Bazı hizmetler her şey dahil olarak kabul edilir. Ayrıştırma, normalde tek bir ödeme olarak faturalandırılan prosedürler için faturalandırmadır. Örneğin, bir sağlayıcı, iki bilateral tarama mamogramı için fatura yapmak yerine, iki tek taraflı tarama mamogramı için fatura verir.
- Kodlama prosedürlerinden kaçının. Daha fazla ücret almak veya daha yüksek geri ödeme oranı almak için gerçekleştirilen bir hizmet veya prosedür seviyesinin yanlış beyan edilmesi, üst kod olarak kabul edilir. Upcoding, bir hizmetin Medicare tarafından karşılanmadığı durumlarda da gerçekleşir, ancak sağlayıcı yerinde kapalı bir hizmet faturalandırır.
NCCI: Eklenti Kod Düzenlemeleri
NCCI eklenti kod düzenlemeleri, birincil CPT ve HCPCS kodlarının bir parçası olarak kabul edilen eklenti kodlarının ödemesini önler.
Birincil prosedürde yer alan eklenti kodları ayrıca raporlanabilir değildir ve bu nedenle ödeme için uygun değildir. Bununla birlikte, ödeme için uygun birincil prosedürün tamamlayıcısı olan bazı eklenti kodları vardır.
CPT el kitabı, çoğu eklenti kodu için özel yönergeler belirlemektedir. Belirli bir birincil koda sahip olan prosedürler için, eklenti kodu ek kod olarak bildirilmemelidir.