Hepatorenal Sendromu Hakkında Bilmeniz Gereken Her Şey

Karaciğer hastalığının bu komplikasyonu böbrek yetmezliğine neden olabilir.

genel bakış

İnsan organları sorumluluklarını tecrit altında yürütmez. Birbirleriyle iletişim kuruyorlar. Birbirlerine bağlılar. Bir organın işlevini anlamak, diğer organların rolünü de anlamak ister. İnsan vücudu gerçekten karmaşık bir orkestra gibidir. Tek tek müzisyenleri dinleyeceksen senfoniyi takdir etmeyebilirsin.

Bu önemli kavramı anladıktan sonra, bir organın işlevi ile ilgili problemlerin bir diğerini olumsuz etkileyebileceğini anlamak daha kolay hale gelir.

Hepatorenal Sendromu Tanımı (HRS)

Terimin belirttiği gibi, "hepato" kelimesi karaciğere, "böbrek" ise böbreğe karşılık gelir. Bu nedenle hepatorenal sendrom, karaciğer hastalığının böbrek hastalığına veya aşırı durumlarda tam böbrek yetmezliğine yol açtığı bir durum anlamına gelir.

Fakat, neden hepatorenal sendromu bilmemiz gerekiyor? Karaciğer hastalığı oldukça yaygın bir durumdur (Hepatit B veya C, alkol, vb.). Karaciğer hastalığının evreninde hepatorenal sendrom nadir görülen bir durum değildir. Bir istatistiğe göre ifact olan sirozlu hastaların% 40'ı (yaralı, küçülmüş karaciğer) ve assit (ileri karaciğer hastalıklarında göbeğin sıvı birikmesi) 5 yıl içinde hepatorenal sendrom geliştirir.

Risk faktörü

Hepatorenal sendromda başlangıç ​​faktörü her zaman bir çeşit karaciğer hastalığıdır.

Bu, hepatit (Hepatit B veya C gibi virüslerden, ilaçlardan, otoimmün hastalıklardan, vb.), Karaciğerdeki tümörlere, siroza ve hatta karaciğer fonksiyonundaki hızlı düşüşle ilişkili en korkunç karaciğer hastalığına kadar her şey olabilir. fulminan karaciğer yetmezliği denir. Tüm bu durumlar hepatorenal hastada böbrek hastalığının ve böbrek yetmezliğinin farklı seviyelerde şiddet yaratmasına neden olabilir.

Bununla birlikte, karaciğer hastalığı nedeniyle böbrek yetmezliği gelişen bir kişinin şansını önemli ölçüde artıran bazı belirgin tanımlanmış ve spesifik risk faktörleri vardır.

• Karın boşluğunun (bazen sirozlu insanlarda meydana gelebilir) enfeksiyonu, spontan bakteriyel peritonit (SBP) olarak adlandırılır.
• Siroz hastalarında yaygın olan bağırsak içine kanama, örneğin özofagusa giren kan damarlarından (özofagus varisleri)

Sirozlu ve sıvı yüklenmesi olan hastalara verilen su hapları (furosemid veya spironolakton gibi diüretikler) hepatorenal sendromu (diğer şekillerde böbreklere zarar verebilecek olmasına rağmen) çökelmez.

Hastalık seyri

Karaciğer hastalığının böbrek fonksiyonu ile ilgili problemler oluşturduğu mekanizmaların, böbreklerden ve karın boşluğu organlarının geri kalanına (" splanknik dolaşım " denilen) kan kaynağının "saptırılması" ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Herhangi bir organa kan akışını belirleyen temel faktörlerden biri, o organa akan kanın direnci. Bu yüzden, fizik yasalarına göre , daha dar olan bir kan damarı, kan akışına daha yüksek direnç sağlayacaktır .

Bir örnek olarak, iki farklı bahçe hortumundan su pompalamaya çalışıyorsanız, eşit miktarda bir basınç kullanarak (bir insan vücudunda kalbin ürettiği) hayal edin.

Her iki hortum da aynı büyüklükte / kalibrede lümenlere sahip olsaydı, bunlardan eşit miktarda su akması beklenirdi. Şimdi, bu hortumlardan biri diğerinden daha geniş (daha büyük kalibreli) olsaydı ne olurdu? Suyun oralarda karşılaştığı daha az direnç nedeniyle, daha fazla su, daha geniş bir hortum içinden akacaktır.

Benzer şekilde, hepatorenal sendrom durumunda, abdominal splanknik dolaşımdaki belirli kan damarlarının genişlemesi (dilatasyonu) kanı böbreklerden (kan damarları daralır) uzaklaştırır. Bu, her ne kadar farklı doğrusal adımlarla devam etmese de, anlayış uğruna, bunu nasıl haritalayabileceğimiz:

1. Adım 1- İlk tetikleyici, ileri düzeyde karaciğer hastalığı olan hastalarda yaygın olan portal hipertansiyon (mide, dalak, pankreas, bağırsaklardan kanı tahliye eden bazı damarlarda kan basıncında artış) denen bir şeydir. Bu, " nitrik oksit " adı verilen bir kimyasalın üretimine bağlı olarak splanknik kan damarlarını genişleterek karın organı dolaşımındaki kan akışını değiştirir. Bu, kan damarlarının kendileri tarafından üretilir ve bilim adamlarının Viagra gibi ilaçlar üretmek için içine soktuğu kimyasaldır.
2. Adım 2 - Yukarıdaki kan damarları dilate olmakla birlikte (ve bu yüzden tercihli olarak onlardan daha fazla kan akması), böbrekler içinde daralmaya başlayan kan damarları vardır (böylece kan akışını azaltırlar). Bunun için ayrıntılı mekanizmalar bu makalenin kapsamı dışındadır, ancak sözde renin-anjiyotensin sisteminin aktivasyonu ile ilişkili olduğu düşünülmektedir.

Bu kan akışı değişiklikleri daha sonra sonuçlanır ve böbrek fonksiyonunda nispeten hızlı bir düşüş meydana getirir.

Teşhis

Hepatorenal sendrom tanısı basit bir kan testi değildir. Genellikle doktorlar dışlama teşhisi diyorlar. Başka bir deyişle, tipik olarak, başka bir şekilde açıklanamayan böbrek yetmezliği ile başvuran bir karaciğer hastalığının klinik sunumuna bakılacaktır. Teşhis için ön koşul, hekimin böbrek yetmezliğinin başka bir nedenden kaynaklanmadığı (dehidrasyon, NSAİİ ağrı kesici ilaçlar gibi böbreklere zarar verebilecek ilaçların etkisi, Hepatit B veya C virüslerinin bağışıklık etkisi, otoimmün) hastalık, obstrüksiyon, vb. Bu hastalık sağlandıktan sonra, bazı klinik özellik ve testlere bakarak böbrek fonksiyonundaki azalmayı doğrulayarak başlarız:

• Kandaki yüksek bir kreatinin düzeyi, böbreklerin filtrasyon hızında (GFR) azalma ile ilişkilidir.
• İdrar çıkışında düşüş
• İdrarda düşük seviyede sodyum bulunur.
• Heppatorenal sendrom olduğu farz edilen bir hastada, hiçbir şey göstermeyecek, fakat böbrek yetmezliğinin diğer nedenlerini dışlayamayacak olan böbrek ultrasonu
• İdrarda kan veya protein testi. Varolmayan / minimal düzeyler hepatorenal sendrom tanısını destekleyecektir
• Tedaviye yanıt, tanı için retrospektif "vekil testi" olarak da kullanılmaktadır. Başka bir deyişle, böbrek fonksiyonu, "hidrasyon" dan sonra (hastanın intravenöz sıvıları veya albüminin protein infüzyonu içerecek şekilde) sonra belirgin bir şekilde iyileşirse, hepatorenal sendrom olması daha az olasıdır. Aslında, bu konservatif tedavilere direnç genellikle hepatorenal sendromun varlığıyla ilgili şüphe uyandıracaktır.

Ben ileri karaciğer hastalığı veya sirozu olan hastalarda böbrek yetmezliği teşhisi bile her zaman kolay olmayabilir vurgulamak istiyorum. Bunun nedeni, böbrek fonksiyonunu değerlendirmek için bağımlı olduğumuz en yaygın testin, serum kreatinin düzeyinin, siroz hastalarında çok fazla yükselemeyeceğidir. Bu nedenle, sadece serum kreatinin düzeyine bakmak, böbrek yetmezliğinin ciddiyetini küçümsemeye yol açacağından tanıyı yanlış yönlendirebilir. Bu nedenle, böbrek yetmezliği seviyesini desteklemek veya reddetmek için 24 saatlik idrar kreatinin klirensi gibi diğer testler gerekli olabilir.

Türleri

Yukarıdaki kriterler kullanılarak tanı doğrulandıktan sonra, hekimler hepatorenal sendromu Tip-I veya Tip II'ye sınıflandırır. Fark, hastalığın ciddiyetinde ve seyrinde yatmaktadır. Tip I, 2 haftadan kısa sürede böbrek fonksiyonunda hızlı ve derin (% 50'nin üzerinde) düşüş ile ilişkili olan daha şiddetli türdür.

tedavi

Artık hepatorenal sendromun karaciğer hastalığı tarafından kapatıldığını anlıyoruz (portal hipertansiyon ajan provokatörüyken), altta yatan karaciğer hastalığının tedavi edilmesinin neden en öncelikli ve tedavinin temeli olduğunu anlamak kolay. Ne yazık ki, bu her zaman mümkün değildir. Aslında, tedavinin mevcut olmadığı veya fulminan karaciğer yetmezliği durumunda olduğu gibi (karaciğer nakli dışında) tedavinin bile işe yaramayacağı durumlar olabilir. Son olarak, zaman faktörü var. Özellikle Tip-I HRS'de. Bu nedenle, karaciğer hastalığı tedavi edilebilirken, hızla gelişen böbrekleri olan bir hastada tedavisini beklemek mümkün olmayabilir. Bu durumda ilaçlar ve diyaliz gerekli hale gelir . İşte sahip olduğumuz birkaç seçenek:

• Son yıllarda, terlipressin denilen yeni bir ilacın rolü hakkında bazı iyi kanıtlar olmuştur. Ne yazık ki, hepatorenal sendrom tedavisi için dünyanın çoğunda kullanımı önerilmesine rağmen, ABD'de kolayca bulunmaz. Buraya geldiğimizde, ya norepinefrin (şoktan aşırı derecede düşük kan basıncına sahip kişilerde kan basıncını yükseltmek için yoğun bakımda kullanılan ortak bir ilaç) ve 3 ilaç içeren bir "kokteyl rejimi" denen ilaçtır. Oktreotid, midodrin ve albümin (kanda bulunan ana protein) denir.
• Bu ilaçlar işe yaramıyorsa, TIPS (transjugular intrahepatik portosistemik şant) yerleştirilmesi olarak adlandırılan girişimsel bir prosedür yararlı olabilir, ancak bu kendi sorunlarıyla birlikte gelir.
• Son olarak, eğer her şey başarısız olursa ve böbrekler iyileşmezse, karaciğer hastalığı kesin bir şekilde ele alınana kadar diyaliz bir “köprü tedavisi” olarak gerekli olabilir.

Tipik olarak, yukarıda tarif edilen ilaçlar iki hafta içinde işe yaramıyorsa, tedavi gereksiz kabul edilebilir ve ölüm riski büyük ölçüde artar.

önleme

Değişir. Hastada hepatorenal sendromun (yüksek riskli hastalarda yukarıda tarif edildiği gibi) tanısı konmuş komplikasyonları olan bilinen bir karaciğer hastalığı varsa, bazı önleyici tedaviler işe yarayabilir. Örneğin, batında sirozlu ve sıvı olan hastalar (asit olarak adlandırılırlar), norfloksasin adı verilen bir antibiyotikten yararlanabilirler. Hastalar, intravenöz albümin replasmanından da yararlanabilirler.

> Kaynaklar:

> Asitli sirozda hepatorenal sendromun insidansı, prediktif faktörleri ve prognozu. Gines ve diğ. Gastroenteroloji. 1993 Temmuz, 105 (1): 229-36.

Hepatorenal sendromda > Terlipressin: Mevcut endikasyonlar için kanıt. Rajekar ve arkadaşları J. Gastroenterol Hepatol. 2011 Jan; 26 Suppl 1: 109-14. doi: 10.1111 / j.1440-1746.2010.06583.x

> Spontan bakteriyel peritonitin primer profilaksisi hepatorenal sendromu geciktirir ve sirozda sağkalımı artırır. Fernández J. Gastroenterology. 2007 Eylül, 133 (3): 818-24. Epub 2007 Tem 3.