Güncel olmayan, yanlış bilgiler yayılıyor
Kopyala yapıştır, herhangi bir elektronik dokümantasyon sisteminin kullanıcıları için mevcut olan en kullanışlı fonksiyonlardan biridir. Klinisyenler, bir sağlık karşılaşmasının ayrıntılarını belgelemek için elektronik sağlık kayıtlarını (EHR) kullanırlar. Bu tür detaylar hastanın bildirdiği semptomları, fiziksel muayeneyi, test sonuçlarını, teşhis, değerlendirme ve tedavi planlarını içerir. Hastanın problemi tekrarlandığında veya kronik olduğunda, klinisyenin aynı problem üzerindeki güncellemeleri tekrar tekrar belgelemesi gerekir.
Verimliliği artırmak için, klinisyen dokümanların bir bölümünü bir kayıttan diğerine iletmek için kopyala-yapıştır kullanabilir.
Kopyala-yapıştır meşgul klinisyenler için uygun bir araç olmasına rağmen, EHR'de yanlış, yanıltıcı ve potansiyel olarak tehlikeli hatalara yol açabilir. Hemşireler, akış sayfalarında kopyala-yapıştır ve kopyala-iletme ile ilgili kaygıları da beraberinde getirmiştir; Bu makale uygunsuz kopya-yapıştırmanın klinik tuzaklarına odaklanacaktır.
Hasta Bakımını Etkileyen Güncel Bilgiler
Asıl sorun, bir zamanlar kesin olan bilginin, hastanın mevcut durumunu yansıtacak şekilde güncellenmemesi durumunda yanlış hale gelmesidir. Kopyala yapıştır ile, bilgi yaymak ve güncellemek için ihmal etmek çok kolay.
Örneğin, hastanenin üçüncü gününde sol bacağın şişmesine neden olan pnömoni nedeniyle hastaneye yatırılan bir hastanın aşağıdaki tanımını dikkate alın.
Katılan hekim, bacak şişmesinin derin ven trombozu ( kan pıhtılaşması ) nedeniyle olup olmadığını belirlemek için bir ultrason gönderir . Hekimin notunun kısa özeti, hastanın pnömoni tedavisinin ve aşağıdaki ifadenin açıklamasını içerir:
“Sol bacak şişmesi. Venöz Doppler ultrason emri verdi. ”
Daha sonra o gün, doktor ultrasonun negatif olduğunu öğrenir.
Ertesi gün, zaman kazanmak için kopyala-yapıştır işlevini kullanır ve bir önceki güne ait aynı özet ifadeyi nota ekler. Ancak notu ultrason sonuçlarıyla güncellemeyi ihmal ediyor.
Bilgiyi güncellemediğinden, kayıt artık güncelliğini yitirmiş ve dolayısıyla yanlıştır. Ultrason durumunun “sıralı” olduğunu, ancak ultrasonun gerçekte yapıldığını ve sonuçların bilindiğini belirtmektedir.
Daha Az ve Daha Az EHR Notu Manuel Olarak Girdi
Güncel olmayan hatalı tıbbi kayıtlar, özellikle diğer klinisyenler (uzmanlar ve danışmanlar gibi) hastanın ilerlemesine ayak uydurmak için güvendiğinde özellikle hasta güvenliğini etkileyebilir. Hata bilgileri, yanlış bilgi, hastanın EHR ve diğer bağlı sağlık bilgi sistemindeki kayıtları boyunca yayılırsa, çarpılır.
Bu sorun yatılı ve ayakta hasta kayıtlarında ortaya çıkabilir. 2013 yılında Cleveland'daki Case Western Reserve Üniversitesi'nden yardımcı doçent Daryl Thornton, yerleşik doktorların (eğitim) oluşturduğu yoğun bakım ünitesindeki notların yüzde 82'sini ve doktorların (tam eğitimli) katıldığı notların yüzde 74'ünü bulmuştur. Değerlendirme ve planı içeren bölümde en az yüzde 20'lik bilgi kopyalanmıştır.
Ağustos 2017'de, Amerika Birleşik Devletleri Tıp Derneğinin (JAMA) Journal of Journal dergisinde, kopyalayıp yapıştırmaya ilişkin verilerin güncelliğini koruduğunu gösteren bir çalışma yayınlandı. San Francisco California Üniversitesi'nden araştırmacılar, 8 aylık bir süre boyunca 460 klinisyen tarafından yazılan yatarak tedavi notlarını analiz ettiler. Notların beşte birinden azının elle girildiği sonucuna varmışlardır. Çoğu zaman, doktorlar girişlerini kopyalamış veya ithal etmişlerdir. Sakinleri bu teknikleri tıp öğrencilerine göre daha sık kullandılar, eskide notlarının sadece yüzde 10'unu elle girdiler.
Kopyala-yapıştırmanın diğer bir dezavantajı, klinisyenlerin hastanın ilerleme durumundaki notlarını analiz etme, özetleme ve iletme konusunda eleştirel düşünme becerilerini kullanmalarını teşvik etmemesidir.
Kopyala-yapıştır ile, ilerleme notları, hastanın durumuyla ilgili en önemli detayları gizlerken, gereksiz ve güncel olmayan bilgilerle kolayca şişirilebilir.
Riskleri Sınırlamak için En İyi Uygulama Önerileri
Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği, “ EHR'lerde kopyalama / yapıştırma işlevselliğinin yalnızca kurumsal politika ve prosedürleri, kullanıcı eğitimi ve eğitimine katılım gerekliliklerini ve devam eden izlemeyi içeren güçlü teknik ve idari kontrollerin varlığında kullanılmasına izin verilmesini önermektedir. . ”
Kopyala-yapıştır, belirli durumlarda verimliliği artırabilirken, AİHS'de modası geçmiş, yanlış ve gereksiz uzun dokümantasyon oluşturma potansiyeline karşı faydaların tartılması gerekmektedir.
Hasta güvenliğini ve notların kalitesini arttırmak için farklı stratejiler önerilmiştir. Örneğin, mevcut hastane ve kurumsal politikalara uygun olarak, kopyalanan ve içe aktarılan içerik açıkça tanımlanabilir olmalı ve orijinal yazar, giriş saati ve tarihi belirtildi. Ayrıca, nihai yazar imzalı belgenin tüm içeriğinden sorumlu olduğunu bilmelidir. Bu, klinisyenleri notlarını titizlikle güncellemeye ve gözden geçirmeye teşvik etmelidir. Birçok büyük sağlık kurumu, öğrencilerin notları kopyalamalarını yasaklamakta veya kısıtlamaktadır.
Genel olarak, personel eğitimini ve notların dikkatli bir şekilde izlenmesini de içeren, düşünceli ve ölçülü bir yaklaşım tercih edilmiştir.
> Kaynaklar:
> Patterson E, Sillars D, Moffatt-Bruce S ve diğ. Hastane Ortamında Hemşirelik Akış Levhaları ile Kopyalamaya Yönelik Kullanım için Güvenli Uygulama Önerileri. Jt Com J Qual Hasta Saf . 2017; 43: 375-385.
> Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği. Elektronik Sağlık Kayıtlarında Kopya ve Yapıştır İşlevinin Uygun Kullanımı. 2014.
> Thornton JD, Schold JD, Venkateshaiah L, Lander B. Kritik Bakım İlerleme Notlarında Katılanların ve Yerleşiklerin Kopyalanan Bilgilerin Yaygınlığı. Crit Care Med . 2013; 41 (2): 382-8. doi: 10.1097 / CCM.0b013e3182711a1c.
> Wang M, Khanna R, Najafi N. Elektronik Sağlık Kayıt İlerleme Notlarında Metin Kaynağının Karakterize Edilmesi. JAMA Dahiliye . 2017; 177 (8): 1212-1213.
> Weis J, Levy P. Uygulama Yönetiminde Konular: Elektronik Sağlık Kayıtlarında Kopya, Yapıştır ve Klonlanmış Notlar. Göğüs 2014; 145: 632-638.