Neler dahildir
Tıbbi kayıt, hastanın tıbbi geçmişi ve bakımı için sistematik bir dokümantasyondur. Genellikle kimlik bilgileri, sağlık geçmişi, tıbbi muayene bulguları ve fatura bilgilerini içeren hastanın sağlık bilgilerini (PHI) içerir.
Tıbbi kayıtlar geleneksel olarak bölümleri ayıran sekmelerle kağıt formunda tutuldu. Basılı raporlar oluşturulduğundan, doğru sekmeye taşındılar. Elektronik hasta kaydının ortaya çıkmasıyla birlikte, bu bölümler hala elektronik kayıt içinde sekmeler ya da menüler olarak bulunabilir.
Hasta Demografisi
Yüz sayfası, Kayıt formu :
- Hasta adı
- Adres ve telefon numaraları (ev ve cep telefonu)
- E
- Seks, Yaş, Doğum Günü ve Yarış (Etnik Köken)
- Meslek ve İşveren ismi, adresi ve telefon numarası
- Eş adı ve iletişim bilgileri
- Acil durum iletişim bilgisi halinde
Finansal bilgi
- Sigorta mükellefi adı, adresi ve telefon numarası
- Abone adı
- Poliçe numarası
- Sorumlu tarafın adı, adresi ve telefon numarası
- Sorumlu taraf işveren, meslek ve işveren telefon numarası
- Sigortalı ile hasta ilişkisi
Onay ve Yetkilendirme Formları
Tedavi için rıza : Rutin tıbbi prosedürlerin üzerinde olan herhangi bir tedavi şekli için, hekim hasta hakkında bilgilendirilmiş bir karar verebilmesi için mümkün olduğu kadar çok bilgiyi açıklamalıdır. Bu bilgi şunları içermelidir:
- Tanı ve iyileşme şansı
- Önerilen tedavi şekli
- Tedavide riskler ve faydalar
- Tedavi yapılmazsa riskler
- Tedavi alındığında başarı olasılığı
- Kurtarma zorlukları ve zaman uzunluğu
Avantajların sağlanması: Hasta veya kefil sağlık sigortası şirketini alınan tedavi için doğrudan hekime, tıbbi uygulamaya veya hastaneye ödeme yapma yetkisi verir.
Bilgilerin serbest bırakılması: Korunan sağlık bilgilerinin yayınlanması için geçerli bir yetkilendirme şunları içerir:
- Bir ehliyet gibi kimlik doğrulaması.
- Kullanılacak veya açıklanacak bilgilerin bir açıklaması.
- Bilgileri ifşa etmeye yetkili kişi veya kuruluşun adı.
- Bilgilerin açıklanması gereken kişi veya kuruluşun adı.
- Bilgileri serbest bırakmaya yetkili kişinin imzası.
Tedavi Geçmişi
- Baş şikayetler
- Hastalığın tarihi
- Hayati bulgular
- Fiziksel Muayene
- Cerrahi geçmişi
- Doğum tarihi
- Tıbbi alerjiler
- Aile öyküsü
- Bağışıklama tarihi
- Egzersiz, diyet, alkol alımı, sigara içme ve uyuşturucu kullanımı / istismar gibi alışkanlıklar
- Gelişim tarihi
İlerleme notları
İlerleme notları yeni bilgi ve hasta tedavisi sırasında değişiklikler içerir. Hastanın tedavi ekibinin tüm üyeleri tarafından yazılır. İlerleme notlarında yer alan bilgilerin bazıları şunlardır:
- Hastanın fiziksel ve mental durumunun gözlenmesi
- Hastanın durumunda ani değişiklikler
- Belirli aralıklarla yaşamsal belirtiler
- Gıda alımı
- Mesane ve bağırsak fonksiyonları
Hekimin Emirleri ve Reçeteleri
Hekimin, hastanın tedavi ekibinin diğer üyelerine talimatlar dahil olmak üzere test, prosedür veya ameliyat alma emirleri.
Hastaların ev kullanımı için ilaçlar ve tıbbi malzeme veya ekipman reçeteleri.
GörüşüyorATİNA
Danışmanlık yapan hekimlerden bulgular ve görüşler.
Laboratuvar Raporları
Laboratuvar testlerinden elde edilen bulguların kaydı.
Radyoloji Raporları
Radyoloji testlerinden elde edilen bulguların kaydı.
Hemşirelik Notları
Hemşireler notları, aşağıdakileri içeren doktordan ayrı belgeleri içerir:
- Hasta değerlendirmesi
- Süreçler
- müdahale
- Değerlendirme
Ilaç listesi
Reçeteyi, alım yöntemini ve zamanlamayı içeren reçeteli ve reçetesiz ilaçlar.
HIPAA Gizlilik Uygulamaları Bildirimi
Bu uyarı, HIPAA Gizlilik Kuralının gerektirdiği gibi, hastalara, korunan sağlık bilgileriyle (PHI) ilgili olarak mahremiyet hakları konusunda bilgilendirilme hakkını vermektedir.
Her tıbbi ofis, kendi kişisel sağlık bilgilerini özel ve güvenli tutmak için federal yasalar tarafından hastalarına karşı bir sorumluluğa sahiptir. Bir hastanın korumalı sağlık bilgilerinin izinleri olmadan yapılan açıklamaları HIPAA altındaki Gizlilik Kuralının ihlali olarak kabul edilir. Gizlilikle ilgili gizlilik ihlallerinin çoğu, kötü amaçlara yönelik değildir, ancak kuruluşun tesadüfi veya ihmalkarlığıdır.
- Tıbbi ofis personelinin uyumluluğunu sağlamak için politika ve prosedürlerin geliştirilmesi, iç denetimler, acil durum planı ve diğer güvenceler de dahil olmak üzere resmi bir güvenlik yönetimi süreci geliştirin.
- Erişim yetkilerinin, ekipman kontrolünün ve ziyaretçilerin ele alınmasının doğrulanması için politikalar geliştirin.
- Tıbbi ofisinizin PHI'yi korumaya nasıl yardımcı olabileceğine dair talimatlar dahil olmak üzere dokümantasyon geliştirin ve sağlayın (örneğin, bilgisayarı gözetimsiz bırakmadan önce bilgisayarı kapatın).
- Şifreler ve pin numaraları dahil olmak üzere benzersiz kullanıcı kimliğini belirleyin.