Tuzaklardan Kişiselleştirilmiş Önceliklere Geçin
ABD'nin Önleyici Servisler Görev Gücü (ülkenin klinik önleyici hizmetler konusundaki en önde gelen otoritesi), kronik hastalığın önlenmesi için menopozda hormon replasman tedavisi hakkındaki önceki sonucunu doğruladı. Bir kez daha, Görev Gücü bu stratejiyi, mevcut kanıtlara dayanarak ona karşı bir tavsiyeyi belirten “D” harf notunu vermiştir.
Kalp hastalığı, kanser, diyabet, demans, osteoporozun önlenmesi için menopozdaki tüm kadınlara “genel olarak” hormon replasmanının (HR) önerilip önerilemeyeceği ve çok özel ve yüksek standartlara dayanan kanıtların kullanılması önerilebilir. ve bunlarla ilgili erken ölüm riski, Görev Gücü kesinlikle haklıdır. Mevcut kanıtta bu sorunun cevabı şöyledir: hayır. Hormon replasmanının birçok potansiyel faydası vardır, ancak birçok potansiyel zarar da vardır ve genel olarak en büyük ve en iyi randomize çalışmalardan elde edilen veriler net faydadan uzak durmaktadır.
Ancak Görev Gücü cevabı oldukça çözülemez olsa da, soruları başka bir konu. Genel olarak tüm kadınlarda genel olarak menopozda hormon replasmanı ile ilgili bir sonuç var mıdır, belirli bir kadın için güvenilir bir şekilde iyi bir tavsiyeye dönüşüyor mu? Benim görüşüme göre değil. Ve, Görev Gücü sonucu, yüksek standartlarını karşılayan kanıtlardan mantıksal olarak izlenirken, bu kanıtların sınırları da sorgulanabilir.
Birçok önemli husus henüz incelenmemiş, incelenmemiş ya da sadece veri denizinde gözden kaçmıştır.
Dört Tuzaklar
Görev Gücüne ve sonuçlarına tüm saygımla, o zaman, meslektaşların görüşünü, hormon replasmanına karşı özet yargıda potansiyel bir zararı olduğunu paylaşıyorum. Özellikle, Görev Gücü önerisinin dört tuzağa maruz kaldığını düşünüyorum:
1) Ayırma Karşılıklı Bölme
Bir popülasyonla ilgili verileri yorumlarken, iki karşıt yönden kaçınılmaz tehlikeler vardır: topaklanma ve bölünme. Büyük bir grubun çok çeşitli üyelerinin hepsinin aynı muameleye tabi tutulması, yumrudur. Bölünme, genellikle grup içinde varyasyonun önemi için, genellikle alt grup analizi yoluyla ödenek verildiği zamandır.
Görev Gücü'nün görevi, nüfusun büyük bir kısmına veya bunun büyük bir kısmına ilişkin bir öneri vermesi nedeniyle, çöplük yükümlülüklerine yatkındır.
Hangi yükümlülükler? Pekala, hormon replasmanı hakkındaki sonuçları, çoğunlukla bu konudaki en büyük randomize çalışma olan Kadın Sağlığı Girişimi'ne dayanmaktadır. Ancak bu deneme hem yaşlı hem de genç kadınları kaydetmiştir; Menopozdan hemen sonra KAH olanlara ve on yıl sonra başlatanlara; bir histerektomi geçirmiş ve böylece östrojeni tek başına alabilen kadınlar; ve östrojeni progesteronla birleştirmek için sağlam bir rahim olan kadınlar.
Bütün bu farklı kadınlar İK'dan aynı sonuçlara sahip miydi? Ne münasebet. Meslektaşlarım ve ben, 2013 yılında Amerikan Kadın Sağlığı Dergisi'nde Amerikan Sağlık Bakanlığı'nın verilerine dayanarak bir analiz yayınladık, ancak histerektomi geçiren ve tek başına östrojen alan kadınlarda uzun vadeli sonuçlara odaklandık.
Bu kadınlar 50 yaş civarında veya daha önce estrojen tedavisine başladıklarında, menopoz başlangıcındaki ortanca süre, tüm nedenlere bağlı mortalite riskinde oldukça anlamlı bir düşüş yaşadılar. Bizim yorumumuz, bu kadın grubu için, ABD'de on milyonlarca insanın numaralandırılmasının, östrojen replasmanının kullanılmamasının her on yılda on binlerce ölüme neden olduğunu gösteriyordu. Öyleyse, o zaman, lumping tehlikeleridir.
2) Bebek ve Banyo Suyunun
Yakın ilişkili bir tuzak, bebeği ve banyo suyunu özet bir karar verme yolunda ayırt etmekteki başarısızlıktır. Görev Gücü tavsiyesinin temel aldığı çok denemeden elde edilen veriler, hormon replasmanında yaşın önemini, menopozun başlangıcına göre zamanlamayı ve östrojen ve progesteronun kombine edilmesi gerekip gerekmediğini vurgular.
Tüm kadınlara HR uygulamasından yararlanma önerisi, banyo suyunu boşaltamazken, bebeği kurtarmak için başarısız olacağına dair genel bir tavsiye.
3) Newton'un Üçüncü Kanunu
Ünlü üçüncü yasa yasası: her eylem için eşit ve zıt bir tepki . Geçtiğimiz yüzyılda, hormon replasmanı hakkındaki yaygın retensiyondan, gözlemsel çalışmalara dayanan yaygın bir coşkuya, rastgele denemeler temelinde hakim retiğe geri döndük. Sarkaçın bu türden her bir hareketi, mevcut bilgi ve veriler tarafından bilgilendirilirken, kısmen de, önceki yöne karşı ters yönde bir tepkidir. Bilimsel düşünce, bu basit hareket yasasına bir bütün olarak bir çırpınım bloğu olarak tamamen eğilimli olmayabilir, ama benim perspektifim de onunla tamamen bağışık değildir.
4) Yokluğun Kanıtına Karşı Kanıt Yokluğu
Görev Gücü tarafından değerlendirilen yüksek standartlar, kullandıkları kanıtların iyi olacağını garanti eder. Ancak, tam olarak bilgilendirilmiş bir karar için hayati öneme sahip olma konusunda ne gibi teminatlar sağlanıyor? Yok, gerçekten. Kuşkusuz, Görev Gücü, mevcut kanıtların açık bir sonuca varmak için yeterli olup olmadığına karar vermeli ve hatta olmadıklarını gösteren mektup notlarına sahip olmalıdır. Fakat yine de, delil incelemesi süreci, yokluğun kanıtı için kanıtın yokluğunu kolayca bir araya getirmektedir.
Bu spesifik bağlamda, genel olarak "hormon replasmanı" nı ele alan randomize çalışma verilerinin neredeyse tamamı, aslında, hormon replasmanının spesifik, kötü şöhretli bir versiyonu ile sınırlıdır: Premarin kullanımı (bir östrojen formu) atlar, insanlar değil) ve Provera (medroksiprogesteron asetat, sentetik ve yüksek potansiyelli progesteron). Bunların kombinasyonu “Prem / Pro” olarak bilinir. Bu özel hormonlar hakkında bildiklerimiz bizi diğerlerine tamamen bildirir mi? Hayır, öyle değil — kanıtlar sadece eksik olan yer. Görev Gücü, daha iyi preparasyonlar kullanıldığında bile, hormon replasmanından yoksun faydalar olduğuna dair güvenilir kanıt olduğu görüşüne uyup uymadığından emin olarak “eksik delil” olduğunu kabul etmiştir. Basit gerçek şu ki, biz gerçekten bilmiyoruz.
Sizin için neyin doğru olduğuna karar vermek
Yukarıdaki tehlikeler gibi, Görev Gücü'nün tavsiyesinin üç temel önceliğe (kendi kişisel karar verme sürecinizi bildirebilecek önceliklere) dikkat etmediği görülmektedir:
1) Tam olarak ne?
Uzmanlar, hormon preparatlarının etkilerinde büyük ölçüde farklılık gösterdiğine fazlasıyla katılıyorlar. Randomize deneme verileri, uzmanların tipik olarak önerdiği çoğu preparat için uygun değildir. Prem / Pro'nun olmadığı durumlarda, alternatif preparatların kronik hastalık riskinde kesin bir azalma sağladığından emin olamasak da, Prem / Pro'nun denemeleri de böyle bir yararı göz ardı edemez. Mevcut verilerde bile, östrojen artı progesteronun, tek başına estrojene karşı etkileri belirgin bir şekilde farklıdır.
2) Tam olarak ne zaman?
Hormon replasmanının etkileri zamanlama ile belirgin farklılık gösterir. Daha genç kadınlarda, menopoz zamanının yakınında kullanım, daha sonradan daha fazla fayda ve daha az kullanım riski taşır. Büyük randomize çalışmalar, bu gruplardan gelen verileri bir araya toplarken daha geç kullanımları içerme eğilimindeydi.
3) Tam olarak kim?
Histerektomi geçiren kadınlar progesteron olmadan östrojen alabilirler. Menopozun başlangıcından önce, hormon replasmanının görünen potansiyel yararı artar. Kişisel risk üzerindeki net etki büyük olasılıkla kişinin aile geçmişi ve risk profiline göre değişir. Görev Gücü, nüfus düzeyinde rehberlik sağlamakla yükümlü olsa da, önleme konusundaki en iyi yaklaşım son derece kişiselleştirildiğinde sorun teşkil etmektedir. Kadın sağlığına adanmış lider kuruluşların ve menopozla ilgili özel risk sorunlarının vardığı sonuç budur.
Son olarak, KH genellikle kronik hastalık riskini azaltmak yerine semptomları tedavi etmek için kullanılır. Biri için İK'nın kullanımına karşı yüksek profilli tavsiye, hem kadınları hem de doktorlarını yanlışlıkla diğeri için kullanmaktan çekinebilir ve uygunsuz olarak konuşabilir. HR, genel olarak kadınlar için kronik hastalık riskini güvenilir bir şekilde azaltmazken, bunu da artırmaz; Sadece bir “yıkama” ile ilgili. Bazı riskler artıyor, diğerleri aşağı gidiyor. Menopozal semptomları hafifletmek için kısa süreli HR kullanımı, uygun, makul ve genellikle düşük riskli bir seçenek olmaya devam etmektedir.
Tüm bunlardan elde edilen paket, Görev Gücünün genel olarak kadınlar hakkında verilen belirli bir soruya güvenilir, kanıta dayalı bir cevap oluşturması olsa da, bu sorunun özellikle herhangi bir kadın için doğru olmayabilir. Kronik hastalık riskini azaltmak için yaşam tarzı uygulamalarına güven herkes için tavsiye edilir, ancak İK bazıları için tavsiye edilebilir. Kişiselleştirilmiş bir cevabı optimize etmenin en iyi yolu, doktorunuza niçin toplum için değil, sizin için anlamlı olanı sormaktır.