Elektronik sağlık kaydı (EHR), sağlık hizmeti sunucularının hasta kayıtlarının belgelenmesi, saklanması, kullanılması ve paylaşılması yoluyla hasta bakımını etkili bir şekilde yönetmesini sağlar. Elektronik sağlık kaydının yükselmesinden önce, klinisyenler SOAP formatını doğru bir doküman olarak kullandılar.
1 -
Elektronik Sağlık KaydıTıbbi kayıt, hastanın tıbbi geçmişi ve bakımı için sistematik bir dokümantasyondur. Genellikle kimlik bilgileri, sağlık geçmişi, tıbbi muayene bulguları ve fatura bilgilerini içeren hastanın korunan sağlık bilgilerini (PHI) içerir. Tipik bir tıbbi kayıt şunları içerir:
- Hasta demografisi
- Finansal bilgi
- Onay ve yetkilendirme formları
- Tedavi geçmişi
- İlerleme notları
- Hekimin emir ve reçeteleri
- GörüşüyorATİNA
- Laboratuvar raporları
- Radyoloji raporları
- Hemşirelik notları
- Ilaç listesi
- HIPAA Gizlilik Uygulamaları Bildirimi
SOAP biçimini kullanan tıbbi kaydın parçası İlerleme notları bölümüdür. SOAP, Öznel, Amaç, Değerlendirme, Plan anlamına gelir. SOAP formatı, tıpkı geleneksel sağlık kayıtlarında olduğu gibi elektronik sağlık kaydıyla da kullanılabilir.
2 -
S ÖznelidirS Öznelidir
Öznel notlar hastanın sağlık durumunu veya tedavi planını nasıl gördüğü hakkındaki düşünceleri ve duyguları ile ilgilidir. Bu bilgi hastanın tedavi planları veya mevcut hastalıklar ile ilgili sorulara verilen cevaplara dayanarak belgelenmelidir.
Öznel bilgiler şunları içerir:
- Geçmiş tıbbi geçmiş
- Mevcut hastalık Tarihi
- Semptomların gözden geçirilmesi
- Sosyal Tarih
- Aile öyküsü
3 -
O Amaç için miO Amaç için mi
Objektif notaları hastanın vital bulgularına, fizik muayenenin tüm bileşenlerine ve laboratuvarların, X-ışınlarının ve hasta ziyareti sırasında yapılan diğer testlerin sonuçlarına ilişkindir.
Objektif bilgi içerir:
- Sıcaklık, tansiyon, nabız ve solunum
- Genel görünüm
- İç organlar, ekstremiteler ve kas iskelet sistemi hastalıkları
- Nörolojik ve psikiyatrik durumlar
- Uzmanlığa dayalı diğer bilgiler
4 -
Bir DeğerlendirmeBir Değerlendirme
Değerlendirme notları, hastanın sağlık durumu, yaşam tarzı veya teşhisi ile sonuçlanan öznel ve objektif bilgileri bir araya getirir. Değerlendirme, klinisyenin bakış açısından son ziyaretinden bu yana hastanın ilerleyişine genel bir bakış içermektedir.
Değerlendirme bilgileri şunları içerir:
- Ana semptomlar ve tanı
- Hastanın ilerleme
- Ayırıcı tanı
- Sunulan hastanın ve durumun temel tanımı
5 -
P Plan içindirP Plan içindir
Plan notları, değerlendirme notlarının bir sonucu olarak eylemin seyrine aittir. Plan notları, hekimin hastayı tedavi etmek ya da endişelerini gidermek için yapması gerekenleri ya da yapmasını istediği şeyi içerir. Bu, hekimin hastaya verilen çeşitli hizmetler için verdiği emirleri belgelendirir.
Plan bilgisi şunları içerir:
- Laboratuvar testi
- Radyoloji hizmetleri
- prosedürler
- Tavsiye bilgileri
- Reçeteler veya reçetesiz ilaçlar
- Hasta eğitimi
- Diğer test
6 -
Tıbbi Hataları Önlemek için SOAP KullanımıTıbbi ofiste tıbbi hataların olmasının birçok nedeni vardır. Çoğu uygulamanın bir sistemi vardır ya da hataların oluşmasını engellemek için bir sisteme sahip olmalıdır, ancak zayıf bir iletişim , bir sistem mevcut olduğunda tıbbi hataların meydana geldiği 1 numaralı nedendir. Tıbbi ofis personeli, hemşireler ve doktorlar, hasta olaylarını iletmenin en iyi yolu olan belgelerin önemini anlamalıdırlar.
Dokümantasyon sadece semptomları, tanıları, bakımı, tedavileri ve ilaçları kapsamakla kalmaz, aynı zamanda sağlık ve güvenlikle ilgili sorun ve riskler de tıbbi hataların önlenmesinde etkili olabilir. Önceki hataları ve hatta hastanın endişelerini de belgelemeyi unutmayın. Tüm hatalar önlenemez, ancak bilgiler doğru bir şekilde belgelendiğinde, sağlık hizmetleri profesyonelleri, advers bir tıbbi olay gerçekleşmeden önce hataları belirleyebilir ve düzeltebilir.
Eksik veya yanlış hasta kayıtları ve iletişim arızaları tıbbi ofis ve hastaları için ciddi sonuçlar doğurabilir. Haberleşmeyen önemli bir bilgi parçası felaket sonuçlarına neden olabilir. Bazı aksilikler kaçınılmaz olsa da, etkili iletişim hastalar için daha iyi sonuçlar ve tıbbi ofisin genel başarısı ile sonuçlanabilir.