Buprenorfin kronik ağrı tedavisinin geleceği mi?
Yüz değerinde, opioid krizi ve kronik ağrı doğrudan karşıttır. CDC, “ömür boyu bakım dışındaki kronik ağrı için uzun süreli opioid tedavisi hakkındaki kanıtların sınırlı kaldığını ve uzun süreli faydaları belirlemek için hiç bir opioid tedavisinin olmadığını kanıtlayan kanıtlar” olmasına rağmen, opioidlerin kronik ağrının tedavisi için başlıca müdahale.
Birincil bakım sağlayıcıları, kronik ağrı için opioidler reçetelemelerine rağmen, hastaya aşırı doz veya bağımlılık korkusu nedeniyle bunu yapma konusunda isteksizdirler. Çoğu birinci basamak hekimi, hastalara opioidleri uzun bir süre boyunca çok stresli verme olasılığını bulur ve bu hastaları ağrı uzmanlarına hızlı bir şekilde yönlendirir.
Tedaviye isteksiz olmasına rağmen, kronik ağrı giderek daha sık hale gelmektedir. 2010 yılında Amerikalıların yüzde 31'i üç ila altı aydan fazla süren acı olarak tanımlanan kronik ağrı yaşamıştır. Kronik ağrılı kişilerin büyük çoğunluğu birinci basamak hekimlerine sundukları için, opioidlere karşı güvenli ve etkili bir alternatifimiz olsaydı, bu doktorların rahat reçete yazabileceği bazı ilaçlar olabilirdi. Buprenorfin adı verilen bir ilaç, bir gün bu faturaya uymaya yardımcı olabilir.
Buprenorfin Nedir?
Buprenorfin, opioid kısmi agonist-antagonistleri adı verilen bir ilaç sınıfına aittir.
Buprenorfin ve naloksonu (Suboxone) birleştiren başka bir ilaca ek olarak, buprenorfin opioid bağımlılığı (eroin veya reçeteyle verilen narkotiklere bağımlılık) tedavisinde opioid ikame tedavisi olarak kullanılır. Bu ilaçlar opioidlere bağımlı bir kişi opioid almayı bıraktığında yoksunluk belirtilerini önleyerek çalışır.
Buprenorfin, afyon ( Papaver somniferum ) 'da bulunan afyon alkaloid thebaine' in yarı sentetik bir opioid türevidir. Araştırmacılar ilacı sentezlemek için on yıllar sürdü ve bir İngiliz ilaç firması nihayet 1966'da bunu yapmadan önce çok sayıda başarısız girişimde bulunuldu. 1978'de, buprenorfinin bir intravenöz formülasyonu uygulandı, ardından bir dil altı (dilin altında uygulandı) tekrarlandı. 1982'de, buprenorfin Amerika Birleşik Devletleri'nde opioid analjezik olarak tanıtıldı.
Nasıl çalışır
Buprenorfin, sadece opioid bağımlılığını tedavi etmek için değil, aynı zamanda kronik ağrıyı da tedavi altına almak için çok özel hareket mekanizmalarına sahiptir.
İlk olarak, buprenorfin, ağrının giderilmesinden sorumlu olan p-opioid reseptörü için yüksek bir bağlanma afinitesine sahiptir. Üstelik, buprenorfin, p-opioid reseptöründen yavaş bir ayrışma oranına sahiptir, yani reseptöre daha uzun süre bağlı kalır ve uzamış bir etkiye sahiptir.
İkincisi, buprenorfin, p-opioid reseptörünü oldukça fazla tercih etmesine rağmen, sadece bir kısmi p-opioid reseptör agonisti olarak hareket eder, bu da buprenorfinin opioid geri çekilmesini önlerken, onun hareketlerinin opioidlerden daha az etkili olduğu anlamına gelir.
Üçüncüsü, buprenorfin bir tam p-opioid reseptör antagonistidir.
P-opioid reseptörünün aktivasyonu, opioidlerin öforik ve psikotik etkileriyle sonuçlanır. Başka bir deyişle, buprenorfin sizi “yüksek” yapmaz.
yönetim
Daha önce bahsedildiği gibi, nalokson genellikle Suboxone şeklinde buprenorfin ile birleştirilir. Naloxone kısa etkili, opioid reseptör antagonistidir. Buprenorfin ile düşük dozlarda kombine edildiğinde, nalokson, azalan analjezi veya ağrı rahatlaması olmaksızın, solunumsal depresyon, sedasyon ve hipotansiyon dahil olmak üzere tehlikeli opioid yan etkilerini önleyebilir. Ayrıca, naloksonun buprenorfine eklenmesi, madde kötüye kullanımına karşı caydırıcı olarak hizmet eder.
NIH'e göre:
Buprenorfin dilaltı tableti olarak gelir. Buprenorfin ve nalokson, dil altı tableti (Zubsolv) ve dil altına alınacak bir dil altı filmi (Suboxone) ve sakız ile yanak arasında bir yanak filmi (Bunavail) olarak gelir.
Buprenorfin ayrıca transdermal bir yama, intravenöz formülasyon ve son olarak sublingual bir spreyle gelir. Aralık 2017'de, FDA'nın akut ağrının tedavisi için yeni dil altı spreyi gözden geçirdiği açıklandı.
Yan etkiler
Neredeyse her ne kadar opioid kadar tehlikeli olmasa da, hem buprenorfin hem de Suboxone aşağıdakileri içeren olumsuz yan etkilere sahip olabilir:
- Sırt ağrısı
- Bulanık görüş
- Kabızlık
- Uyku güçlüğü
- Ağız uyuşma
- Baş ağrısı
- Karın ağrısı
- Dil ağrısı
Ağzın veya dilin solunması veya şişmesi zorluğu gibi daha ciddi yan etkiler derhal tıbbi müdahaleye ihtiyaç duyar. Önemli olarak, buprenorfinin benzodiazepin gibi diğer ilaçlarla karıştırılması ölümcül olabilir.
Kronik Ağrı için Buprenorfin
Aralık 2017'de yayınlanan sistematik bir derlemede, Aiyer ve ortak yazarlar, kronik ağrı tedavisinde buprenorfinin etkinliğini incelemiştir. Araştırmacılar beş buprenorfin formülasyonunu içeren 25 randomize kontrollü çalışmayı analiz etti:
- İntravenöz buprenorfin
- Sublingual buprenorfin
- Sublingual buprenorfin / nalokson (Suboxone)
- Bukkal buprenorfin
- Transdermal buprenorfin
Genel olarak, araştırmacılar 25 çalışmadan 14'ünün herhangi bir formülasyonda buprenorfinin kronik ağrının tedavisinde etkili olduğunu gösterdi. Daha spesifik olarak, 15 çalışmanın 10'u transdermal buprenorfinin etkili olduğunu gösterdi ve üç çalışmadan ikisi, bukkal buprenorfinin etkili olduğunu gösterdi. Altı çalışmadan sadece biri, sublingual veya intravenöz buprenorfinin, kronik ağrının tedavisinde etkili olduğunu göstermiştir. Önemli olarak, buprenorfinin güvenli olduğunu gösteren çalışmalarda hiçbir ciddi yan etki bildirilmemiştir.
2014 yılında Cote ve ortak yazarlar, kronik ağrı tedavisinde dilaltı buprenorfinin etkinliğini inceleyen sistematik bir derleme yayınladılar. Analiz ettikleri çalışmaların çoğunluğu gözlemsel ve düşük kaliteli olmasına rağmen, araştırmacılar dilaltı buprenorfinin kronik ağrının tedavisinde etkili olduğunu bulmuşlardır. Cote ve ortak yazarlar, buprenorfinin aşağıdaki olası faydalarını derlemişlerdir:
- Eşsiz farmakolojik profiline bağlı olarak nöropatik ağrıda artan etkinlik.
- Yarı ömür ve metabolitlere olan minimal etkisinden dolayı yaşlılarda ve böbrek yetmezliğinde kullanım kolaylığı.
- Preklinik ve klinik çalışmadan elde edilen çok sınırlı kanıtlara dayanan morfin ve fentanil ile karşılaştırıldığında daha az immünosüpresyon.
- Diğer merkezi sinir sistemi depresanları olmadan kullanıldığında respiratuar depresyon için tavan etkisi, belki de analjezi üretmek için içsel aktivite, solunum depresyonundan daha az olabilir.
- Bakım terapisinde gösterildiği gibi hipogonadizm üzerinde daha az etkisi.
- Toleransın daha az gelişmesi, muhtemelen kappa reseptör antagonizması veya opioid-reseptör benzeri (ORL-1) agonizm yoluyla.
- Antihiperalgesik etki, belki de kappa reseptör antagonizması veya ORL-1 agonizmine bağlı.
- Konvansiyonel tedaviye yanıt vermeyen hastalarda antidepresan etkisi.
İlginç bir şekilde, bağlanma özellikleri nedeniyle, buprenorfinin, opioid kaynaklı hiperaljeziyi yaşayan insanlara yardımcı olabileceği varsayılmaktadır.
“Opioid kaynaklı hiperaljezinin kapsamlı bir gözden geçirmesi” başlıklı yazıda Lee ve eş yazarlar opioid ile indüklenen hiperlageziyi şöyle sıraladılar:
Opioid kaynaklı hiperaljezi (OİH), opioidlere maruz kalmanın neden olduğu nosiseptif duyarlılık durumu olarak tanımlanır. Durum, paradoksik bir tepki ile karakterize edilir, burada ağrı tedavisi için opioid alan bir hasta, bazı ağrılı uyaranlara daha duyarlı hale gelebilir. Yaşanan ağrı tipi altta yatan ağrı ile aynı olabilir veya orijinal altta yatan ağrıdan farklı olabilir. OIH, bazı hastalarda opioid etkinliğinin kaybını açıklayabilecek belirgin, tanımlanabilir ve karakteristik bir fenomen gibi görünmektedir.
Unutmayın ki, nosiseptif ağrı, vücut kısmına verilen hasardan kaynaklanan keskin ağrıdır. Buprenorfinin antinosiseptif özelliklere sahip olduğu varsayılmaktadır.
Anesteziyolojide yayınlanan bir 2014 makalesinde, Chen ve yardımcı yazarlar aşağıdakileri yazmaktadır:
Buprenorfinin, 'buprenorfin kaynaklı antinosisepsiyon yoluyla' opioidlerin neden olduğu hiperaljezi tersine çevirdiği gösterilmiştir. Ayrıca, buprenorfin bir κ-reseptör antagonisti ve bir endojen κ-reseptör agonisti olan spinal dynorphin'ın etkisiyle rekabet edebilir. Opioid maruziyetinden sonra omurga dinamorfisi arttığından ve OIH'ye katkıda bulunduğundan, buprenorfinin κ-reseptör bağlanma alanı üzerindeki bu rekabetçi etkisi, azalmış OIH ile sonuçlanan spinal dinamorfinin etkisini azaltabilir.
Buprenorfin reçete
Sınırlı bir ölçüde, Amerika Birleşik Devletleri'nde, buprenorfin kronik ağrı tedavisinde kullanılmaktadır. Suboxone, kronik ağrı tedavisi için off-label reçete edilir. Ayrıca, transdermal buprenorfin yaması, Amerika Birleşik Devletleri'nde şiddetli kronik ağrının tedavisi için kullanılabilir.
Bununla birlikte, bu amaç için buprenorfin kullanımının etkinliği konusunda fikir birliği yoktur. Şu anda, buprenorfinin kronik ağrı üzerindeki etkisini inceleyen birkaç çalışma, yaklaşımlarında çok farklıdır ve bu nedenle birbirleriyle karşılaştırmak çok zordur.
Kronik ağrının tedavisi için buprenorfinin reçetesi kanıta dayalı bir uygulama haline gelmeden önce, çeşitli sorunların çözülmesi gerekecektir. Örneğin, mevcut çalışmalar, etkinliği değerlendirirken, tutarlı olmayan bir analiz sağlayarak çeşitli ağrı derecelendirme ölçekleri kullanmaktadır. Buprenorfin inceleyen çalışmalarda ağrı derecelendirme ölçekleri standartlaştırılmalıdır. Ayrıca, dozlama stratejileri ve uygulama yolunun, kronik ağrıların farklı sunumları için incelenmesi gerekir.
Eğer kronik ağrı için buprenorfinin reçetesi kanıta dayalı hale gelmiş olsaydı, birinci basamak hekimleri bu uygulama için görünüşte astarlanacaktır. 2000 yılında ABD Uyuşturucu Bağımlılığı Tedavi Yasası, birinci basamak hekimlerinin Takvime III, IV ve V ilaçlarını kullanarak opioid ikame tedavisi sağlaması için yasal hale getirmiştir. 2002 yılında, FDA buprenorfin ile out-patient tedavi onayladı, bir Schedule III ilaç olarak nitelendirdi.
Buprenorfin reçetesiz bir ortamda reçete edebilmek için bir birinci basamak hekiminin yapması gereken her şey sekiz saatlik eğitimi tamamlamaktır. Bununla birlikte, birkaç ana bakım hizmeti sağlayıcısı buprenorfin reçete etmek için uygun hale gelmiştir.
Her ne kadar birçok birinci basamak hekimi öneriye göre kıllanacağına rağmen, birinci basamak hekimlerinin bir gün buprenorfin kullanarak ayakta tedavi ortamında kronik ağrının tedavi edilebileceğini düşünmek büyük bir gerginlik olmayacaktır. Buprenorfin reçeteleme kabiliyetine sahip birinci basamak hekimlerine ek olarak, CDC'nin ayrıca birinci basamak hekimlerinin opioidler ile kronik ağrının tedavisine yönelik kılavuzları vardır.
Temel olarak, CDC rehberleri, birinci basamak hekimlerinin, opioidleri opioidler için yalnızca opioid olmayan tedaviler yeterli olmadığında ve opioidleri mümkün olan en düşük dozda reçetelemelerini tavsiye etmektedir. Bu bağlamda, buprenorfin aslında bir opioid alternatif olarak düşünülebilir.
> Kaynaklar:
> Aiyer R ve diğ. Kronik Ağrının Çeşitli Buprenorfin Formülasyonlarıyla Tedavisi: Klinik Çalışmaların Sistematik Bir Gözden Geçirilmesi. Anestezi ve Analjezi. 2017. [baskıdan önce epik]
> Chen KY, Chen L, Ağrı Yönetiminde Mao J. Buprenorfin-Nalokson Tedavisi. Anesteziyoloji. 2014; 120 (5): 1262-1274.
> Cote J, Montgomery L. Kronik Ağrıda Analjezik Olarak Sublingual Buprenorfin: Sistematik Bir Gözden Geçirme. Ağrı kesici ilaç. 2014; 15: 1171-1178.
> Dowell D, HaegerichTM, Chou R. CDC Kronik Ağrı için Opioidler Reçete Yazma Kılavuzu - Amerika Birleşik Devletleri, 2016. MMWR. 2016; 65 (1): 1-49.
> Lee M, ve diğ. Opioid'e Bağlı Hiperaljezinin Kapsamlı Bir Gözden Geçirilmesi. Ağrı Doktoru. 2011; 14 (2): 145-61.